Yazdır

Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde Hastane İnfeksiyonları: İnfeksiyon Oranı,
Sistemlere Göre Dağılımı ve Etken Mikroorganizmalar

Gül Ruhsar YILMAZ*, Mustafa Aydın ÇEVİK*, F. Şebnem ERDİNÇ*, Necla TÜLEK*, Serap ÜÇLER**

  * S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,

** S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, ANKARA

ÖZET

Onbeş Mart 1999-15 Mayıs 2000 tarihleri arasında 6 yataklı nöroloji yoğun bakım ünitesi (YBÜ)'nde tedavi edilen tüm hastalar prospektif olarak izlendi. Hastane infeksiyonlarının tanısı “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” standart tanımlarına göre kaydedildi. Analiz için “National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS)” YBÜ sürveyans komponentinin standart tanımları kullanıldı. Yüzdoksan hastada 2006 hasta gününde 169 nozokomiyal infeksiyon tespit edildi. İnfeksiyon oranı 88.9/100 hasta kabulü ve 84.2/1000 hasta günü olarak bulundu. İlk 3 sırada saptanan infeksiyonlar sırasıyla üriner sistem infeksiyonu (%43.2), pnömoni (%26.7) ve primer kan dolaşımı infeksiyonu (%19.5) olarak belirlendi. En sık izole edilen mikroorganizmalar Klebsiella pneumoniae (%20.6), Enterococcus spp. (%15.3) ve Candida spp. (%13.7) olarak bulundu. Çalışmamızda tespit edilen yüksek infeksiyon oranları altta yatan hastalık ve invaziv prosedürlere maruz kalmaya bağlı faktörlerin kombinasyonunun bir sonucu olabilir. Nozokomiyal infeksiyon oranları YBÜ tipine göre farklılık gösterebilir. Her YBÜ kendi infeksiyon oranlarını, infeksiyon etkenlerini belirlemeli ve bu bilgiler ışığında infeksiyon kontrol önlemlerine yönelik çaba göstermelidir.

Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım ünitesi, İnfeksiyon, İnfeksiyon oranı

SUMMARY

Nosocomial Infections in Neurology Intensive Care Unit: Infection Rate, Site Spesific Infection and Microorganisms

All patients treated at a neurology intensive care unit (ICU) with a capacity of six-beds were prospectively observed for the development of nosocomial infections from March 15th, 1999 to May, 2000. The presence or absence of infection and the type of infection were documented according to the standard definitions of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). We used the standard definitions of the National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) ICU surveillance component for analysis. In 190 patients during 2006 patient days 169 nosocomial infections were detected. The overall rate for nosocomial infections was 88.9 per 100 patient admissions and 84.2 per 1000 patient days. Urinary tract infections (43.2%), pneumonia (26.7%) and primary bloodstream infections (19.5%) were the first three most common types of infection. The most common microorganisms isolated were Klebsiella pneumoniae (20.6%), Enterococcus spp. (15.3%) and Candida spp. (13.7%). The high infection rates reported in this study may reflect a combination of factors related to the underlying illness and exposure to invasive procedures. The rates of nosocomial infections differ by the type of ICU. This observation suggests that each ICU has its own epidemiological findings for nosocomial infections and needs periodical surveillance studies to guide control measures.

Key Words: Intensive care unit, Infection, Infection rate

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) altta yatan hastalığın tedavisi yanında, tıbbi acillerde ve yaşamı tehdit eden hastalıklarda yaşam desteğinin verilmesi amaçlı, invaziv girişimlerin sık uygulandığı birimlerdir[1]. Altta yatan ciddi hastalıklar ve yapılan invaziv girişimler nedeniyle YBÜ'deki hastalarda hastane infeksiyonu gelişme riski oldukça yüksektir[2].

YBÜ'lerde tahminen tüm hastane yataklarının sadece %5-10'u bulunmasına rağmen YBÜ hastalarındaki infeksiyonlar tüm hastanedeki nozokomiyal infeksiyonların %20-25'ini oluşturmaktadır[2,3]. Bir başka ifade ile hastanenin diğer birimlerine kıyasla YBÜ'de nozokomiyal infeksiyon sıklığı 5-10 kat daha fazladır[4-7]. Nozokomiyal pnömoni ve baktereminin tüm epizodlarının yaklaşık %45'inin YBÜ hastalarında ortaya çıktığı bildirilmektedir[2]. YBÜ'lerde hastanelerin normal servislerinden farklı olarak pnömoni, üriner sistem infeksiyonu (ÜSİ) ve primer bakteremi daha yüksek oranda görülmektedir[8].

YBÜ'lerde görülen nozokomiyal infeksiyonların dağılımı diğer birimlerden farklılık gösterir ve YBÜ'nün tipine göre değişir[2,9-11].

Bu çalışmada S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Yoğun Bakım Ünitesi'ne 14 ay boyunca yatan hastalar infeksiyon yönünden prospektif olarak izlenmiş; sözkonusu ünitede YBÜ'de edinilmiş infeksiyon sıklığının, infeksiyonların lokalizasyonlarına göre dağılımının, infeksiyon etkenleri ve etkenlerin sıklık sırasına göre dağılımının incelenmesi amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Bu çalışma, 15 Mart 1999-15 Mayıs 2000 tarihleri arasında 500 yataklı S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği 6 yataklı YBÜ'de yapıldı.

Hastalar

Nöroloji kliniği YBÜ'ye yatışı yapılan her hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalar yatışlarının ilk günü fizik muayene ve laboratuvar bulguları ile değerlendirilerek primer infeksiyonlarının olup olmadığı ve yatış tanısı için başlanan tedavi kaydedildi. Hastalar yatışları süresince günlük vizitlerle infeksiyon gelişimi yönünden takip edildi. Günlük vizitlerde ateş, o güne ait fizik muayene ve laboratuvar bulguları, uygulanan tedavi ve invaziv girişimler kaydedildi. Eksitus olan veya YBÜ'den taburcu olan hastalar YBÜ'de yatışları süresince, YBÜ'den servise nakli yapılan hastalar ise nakil sonrası 5 gün süresince izlendi.

İnfeksiyon Tipleri

İnfeksiyonun varlığı veya yokluğu ve tipi standart tanımlara göre kaydedildi. Tespit edilen infeksiyonlar 3'e ayrılarak sınıflandırıldı:

1. Toplumdan kazanılmış: Hastanın YBÜ'ye kabulünün ilk 48 saati içinde tespit edilen veya belirtileri ortaya çıkan infeksiyonlar.

2. Primer-nozokomiyal (hastanede edinilmiş): YBÜ'ye kabulden önce hastanede yatan ve hastanın YBÜ'ye kabulünün ilk 48 saati içinde belirtileri ortaya çıkan infeksiyonlar.

3. YBÜ'de edinilmiş: YBÜ'ye kabulden en az 48 saat sonra ortaya çıkan ve primer infeksiyondan farklı anatomik bölgede veya farklı mikroorganizmalarla oluşan infeksiyonlar.

Nozokomiyal infeksiyonların tanımlanmasında “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” tarafından belirlenen, hastane infeksiyonları tanım kriterleri kullanıldı. Mikrobiyolojik olarak dökümente edilen bölge spesifik infeksiyon ve aynı süreçte aynı mikroorganizmayla bakteremi saptanan infeksiyonlar bölge spesifik infeksiyon olarak değerlendirildi ve bakteremi epizodlarına dahil edilmedi.

YBÜ'de Edinilmiş İnfeksiyon Oranları

YBÜ'de edinilmiş infeksiyon oranları aşağıda belirtilen formüllere göre hesaplandı.

 BULGULAR

Çalışma kapsamına alınan 190 hastanın 97'si erkek (%51.1), 93'ü kadındı (%48.9). Hastaların yaşı 16-86 arasında değişmekteydi ve ortalama yaş 63.9 ± 15.6 olarak bulundu. Hastaların yatış nedenlerine göre dağılımları Tablo 1'de gösterildi.

Çalışma kapsamına alınan 190 hastanın 117 (%61.6)'sinde altta yatan 2 ya da daha fazla hastalık olduğu belirlendi. Altta yatan hastalık olarak en sık saptanan 2 hastalık; 55 hastada (%28.9) kalp yetmezliği ve 33 hastada (%17.4) diabetes mellitus olarak bulundu.

YBÜ'de yatan toplam 190 hastanın 74 (%38.9)'ünde 2006 hasta gününde YBÜ'de edinilmiş 169 infeksiyon saptandı. İnfeksiyon oranı 88.9/100 hasta kabülü ve 84.2/1000 hasta günü olarak bulundu.

YBÜ'de edinilmiş infeksiyonların yerlerine ve oranlarına göre dağılımı Tablo 2'de verilmiştir.

YBÜ'de edinilen infeksiyonların %43.2'si ÜSİ (73/169), %26.7'si pnömoni (45/169) ve %19.5'i primer bakteremi (33/169) olarak saptandı.

YBÜ'de edinilmiş 73 ÜSİ'nin tümünün (%100) üriner kateterle ilişkili ÜSİ olduğu belirlendi. YBÜ'de edinilmiş 45 pnömoni epizodunun 7 (%15.5)'sinin ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) olduğu saptandı. Otuzüç primer bakteremi epizodunun 14 (%42.4)'ünün santral venöz kateter (SVK) ilişkili bakteremi, 19 (%57.6)'unun periferik venöz kateter (PVK) ilişkili bakteremi olduğu belirlendi.

YBÜ'de edinilmiş diğer infeksiyonlar incelendiğinde 10 klinik sepsis (%5.9), 4 yumuşak doku infeksiyonu (%2.4) ve 4 venöz infeksiyon (%2.4) saptandı.

YBÜ'de Edinilmiş İnfeksiyon Etkenleri

YBÜ'de edinilmiş 169 infeksiyonun 101 (%59.7)'i  mikrobiyolojik olarak dökümente edildi. Yüzbir kültürde toplam 126 mikroorganizma üretildi. Bu mikroorganizmaların 61 (%48.4)'i gram-negatif basil, 48 (%38.1)'i gram-pozitif kok ve 17(%13.5)'si  kandida türleriydi. YBÜ'de edinilmiş infeksiyon etkenleri olarak izole edilen mikroorganizmalar arasında ilk 3 sırayı Klebsiella pneumoniae (%20.6), Enterococcus spp. (%15.1) ve kandida türlerinin (%13.5) aldığı belirlendi. YBÜ'de edinilmiş infeksiyon etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalar Tablo 3'te verilmiştir.

İnfeksiyon etkeni olarak izole edilen 15 koagülaz negatif stafilokokun 12 (%80)'sinin ve 13 Staphylococcus aureus suşunun 11 (%84.6)'inin metisiline dirençli olduğu saptandı. İnfeksiyon etkeni olarak izole edilen 19 enterokok suşunun 9 (%47.4)'u gentamisine, 10 (%52.6)'u penisiline dirençli olarak bulunurken, vankomisin dirençli suş saptanmadı.

TARTIŞMA

YBÜ infeksiyonlarının tanımlanması, gerek epidemiyolojik özelliklerin belirlenmesi gerekse tedavi yaklaşımı açısından oldukça önemlidir[2].

Literatürde YBÜ'de infeksiyon oranlarını araştıran çalışmalarda verilen sonuçlar standart olmadığı ve infeksiyon oranını değiştiren pekçok faktör (olgu profillerinin farklılığı, risk faktörlerinin ve invaziv prosedürlerin çeşitliliği, YBÜ pratiğindeki farklılıklar vb.) olduğu için infeksiyon oranları ile ilgili kıyaslama ve yorumlarda bazı zorluklarla karşılaşılmaktadır. Tablo 4'te son 10 yılda yapılan çalışmalarda YBÜ'de edinilmiş infeksiyon oranları verilmiştir. Tabloda da görüldüğü gibi sonuçlar; infeksiyon sayısı/yatan hasta sayısı veya infeksiyonu olan hasta sayısı/yatan hasta sayısı ya da infeksiyon sayısı/1000 hasta günü olarak verilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” bünyesinde yürütülen “National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)” sisteminde infeksiyon oranı 1000 hasta gününe veya 1000 hasta taburcusuna göre hesaplanmaktadır. 1990'lı yıllara ait olan ve Tablo 4'te görülen 23 ayrı çalışmanın sadece 8'inde 1000 hasta gününe göre infeksiyon oranı verilmiştir[8,9,12-32]. Çalışmamızda elde edilen infeksiyon oranı (1000 hasta gününde 84.2 infeksiyon) oldukça yüksek bir değerdir. Sözkonusu yüksek oranın nedenleri YBÜ'deki hasta profiline ve infeksiyon kontrol yöntemlerinin yeterli olmamasına bağlı olabilir.

YBÜ'lerde görülen nozokomiyal infeksiyonların dağılımı diğer birimlerden farklılık gösterir ve YBÜ'nün tipine göre değişir[2,9-11]. Brown ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, en sık saptanan infeksiyonlar medikal/cerrahi YBÜ'de solunum sistemi infeksiyonları, koroner YBÜ'de ise genitoüriner sistem infeksiyonları olarak rapor edilmiştir[11]. Cerrahi alan infeksiyonları medikal YBÜ'lerde sık değilken cerrahi YBÜ'lerde yatan hastalarda yaygın olarak saptanmaktadır[33]. YBÜ'de edinilmiş en yaygın infeksiyonlar; pnömoni, ÜSİ, kan dolaşımı infeksiyonları ve cerrahi alan infeksiyonlarıdır[6,34]. NNIS 1992-1997 medikal YBÜ verilerinde ise 112 medikal YBÜ'de 5 yıllık veriler sonucunda 181.993 hastada saptanan 14.177 infeksiyonun %31'inin ÜSİ olduğu, bunu %27 oranı ile pnömoninin ve %19 oranı ile primer kan dolaşımı infeksiyonunun izlediği saptanmıştır[9]. Çalışmamız da medikal bir ünitede yapılmıştır ve bulgularımız NNIS medikal YBÜ verileriyle uyumludur.

Çalışmamızdaki YBÜ'de edinilmiş infeksiyon etkeni olan mikroorganizmaların dağılımı ulaşılabilen literatür verileriyle karşılaştırıldığında, ilk sırada Enterobacteriaceae'nın saptanmasının YBÜ'lerde yapılmış diğer çalışmaların çoğu ile uyumlu olduğu görülmektedir. Çalışmamızda 2. sırada enterokok türlerinin yer alması enterokoklarla oluşan hastane infeksiyonlarındaki artışla uyum göstermektedir. CDC 1996 verilerinde enterokoklarla oluşan nozokomiyal infeksiyonların prevalansının YBÜ'lerde genel hastaneye göre daha fazla olduğu rapor edilmiştir[35].

Nozokomiyal infeksiyon oranları YBÜ tipine göre farklılık gösterebilir. Her YBÜ kendi infeksiyon oranlarını, risk faktörlerini ve infeksiyon etkenlerini belirlemeli ve bu bilgiler ışığında infeksiyon kontrol önlemlerine yönelik çaba göstermelidir.

KAYNAKLAR

  1. Flaherty JP, Weinstein RA. Nosocomial infections caused by antibiotic-resistant organisms in the intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:236-48.
  2. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20:1-4.
  3. Brown RB, Colodny SM, Drapkin MS, et al. One-day prevalence study of nosocomial infections, antibiotic usage, and selected infection control practises in adult medical/surgical intensive care units in the United States [abstract]. The fifth annual meeting of the society for healthcare epidemiology, San Diego, CA, April 2-5, 1995. Infect Control Hosp Epidemiol April (Suppl), 1995.
  4. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991; 91(3B):179-84.
  5. Wenzel RP, Tompson RL, Landry SM, et al. Hospital-acquired infections in intensive care unit patients: An overview with emphasis on epidemics. Infect Control 1983;4:371-5.
  6. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH, et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med 1991;91(3B):185-91.
  7. Kappstein I, Daschner FD. Nosocomial infections in intensive care units. Curr Opin Infect Dis 1990;3:509-16.
  8. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995;274:639-41.
  9. Richard MJ, Edwards JR, Culver DH, et al. (and the National Nosocomial Infections Surveillance System). Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med 1999;27:887-92.
  10. Chandrasekar PH, Krause JA, Mathews MF. Nosocomial infections among patients in different ICUs within the same hospital. Crit Care Med 1986;14:508-10.
  11. Brown RB, Hosmer D, Chen C, et al. A comparison of infections in different ICUs within the same hospital. Crit Care Med 1985;13:472-6.
  12. Velasco E, Thuler LCS, de S Martins CA, et al. Nosocomial infections in an oncology intensive care unit. Am J Infect Control 1997;26:458-62.
  13. Erdem Y. Hacettepe Üniversitesi iç hastalıkları devamlı bakım ünitesine 1989-1991 yılları arasında yatan hastalardaki hastane dışında gelişmiş ve nozokomiyal infeksiyonlar: Kalış süresine ve mortaliteye olan etkileri. Uzmanlık Tezi. Ankara 1993.
  14. Fernandez-Crehuet R, Diaz-Molina C, de Irala J, Martinez-Concha D, Salcedo-Leal I, Masa-Calles J. Nosocomial infection in an intensive-care unit: Identification of risk factors. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:825-30.
  15. Dettenkofer M, Ebner W, Hans FJ, et al. Nosocomial infections in a neurosurgery intensive care unit. Acta Neurochir (wien) 1999;141:1303-8.
  16. Wurtz R, Karajovic M, Dacumos E, Jovanovic B, Hanumadass M. Nosocomial infections in a burn intensive care unit. Burns 1995;21:181-4.
  17. Cremer R, Ainaud P, LeBever H, Fabre M, Carsin H. Nosocomial infections in a burn unit. Results of a prospective study over a year. Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15:599-607.
  18. Barrios Perez A, Martin Ruiz JL, Jannone Fores R, Santarrufina Lluch C, Botella de Maglia C, Cebrian Domenech J. Prospective study of nosocomial infections in a medical ICU. A proposal for the generalized use of the National Nosocomial Infection Surveillance System rates. Rev Clin Esp 1998;198:284-8.
  19. Dahmash NS, Arora SC, Fayed DF, Ehowdhury MNH. Infections in critically ill patients: Experience in MICU at a major teaching hospital. Infection 1994;22:264-70.
  20. Wallace WC, Cinat M, Gornick WB, Lekawa ME, Wilson SE. Nosocomial infections in the surgical intensive care unit: A difference between trauma and surgical patients. Am Surg 1999;65:987-90.
  21. Barsic B, Beus I, Marton E, Himbele J, Klinar I. Nosocomial infections in critically ill infectious disease patients: Results of a 7-year focal surveillance. Infection 1999;27: 20-6.
  22. Leon-Rosales SP, Molinar-Ramos F, Dominguez-Cherit G, Rangel-Frausto MS, Vasquez-Ramos VG. Prevalence of infections in intensive care units in Mexico: A multicenter study. Crit Care Med 2000;28:1316-21.
  23. Legras A, Malvy D, Quinioux A, et al. Nosocomial infections: Prospective survey of incidence in five intensive care units. Int Care Med 1998;24:1040-6.
  24. Richards MJ, Edwards Jr, Culver DH, Gaynes RP. National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infections in coronary care units in the United States. Am J Cardiol 1998;82:789-93.
  25. Erol S, Kürşad H, Özkurt Z, Parlak M, Taşyaran MA. Reanimasyon ünitemizdeki hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000;4:97-100.
  26. Uysal Ü, Erdenizmenli M, Ellidokuz H, Gülay Z, Yüce A. Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi yoğun bakım ünitelerinde hastane infeksiyonları. XVII. Gevher Nesibe Tıp Günleri “Hastane İnfeksiyonları”. Kayseri, 20-22 Nisan 1999:18.
  27. Tun K, Temiz C, Attar A ve ark. Nöroşirürji yoğun bakımında nozokomiyal infeksiyonlar. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1999;3:51-4.
  28. Arslan H, Gürdoğan K. Yoğun bakım ünitelerinde gözlenen hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1999;3:165-70.
  29. Öztürk C, Saltoğlu N, Taşova Y, Özgök Y, İncecik Ş, Dündar İH. Çukurova Üniversitesi Hastanesi yoğun bakım ünitesinde izlenen hastalarda saptanan nozokomiyal infeksiyon etkenleri ve antibiyotik duyarlılıkları. XVII Gevher Nesibe Tıp Günleri “Hastane İnfeksiyonları”. Kayseri, 20-22 Nisan 1999:16.
  30. Akkuş NM. DEÜTF iç hastalıkları yoğun bakım ünitesi hastalarında görülen infeksiyonlar: Tutulan sistemler, risk faktörleri, etken mikroorganizmalar, ölüm oranına, yatış süresine ve maliyete etkileri. Uzmanlık tezi. İzmir 1995.
  31. Kayabaş Ü, Aygen B, Güven M, Sümerkan B, Doğanay M. Gevher Nesibe Hastanesi yoğun bakım üniteleri nozokomiyal infeksiyonların sürveyansı. XVII. Gevher Nesibe Tıp Günleri “Hastane İnfeksiyonları”. Kayseri, 20-22 Nisan 1999:21.
  32. Akalın H, Özakın C, Kahveci F ve ark. Yoğun bakım ünitelerimizdeki hastane infeksiyonları. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi. Antalya, 3-8 Ekim 1999:264.
  33. Keita-Perse O, Edwards JR, Gaynes RP, et al. Nosocomial infections in surgical intensive care units: The emergence of antimicrobial resistance. (Abstract 55) Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:25-8.
  34. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1997;11:479-97.
  35. CDC. Summary of notifiable diseases, United States, 1996. MMWR 1997;45:1-87.

Yazışma Adresi:

Dr. Gül Ruhsar YILMAZ

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma

Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları

ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

Cebeci, Dörtyol-ANKARA

Makalenin Geliş Tarihi: 07.04.2001   Kabul Tarihi: 13.09.2001

Yazdır