Yeni Tanı Kriterleri ile
"Üriner Sistem İnfeksiyonları"-CDC 2013*
CDC 2013 Urinary Tract Infections with New Diagnostic Criteria
Serhat ÜNAL1
1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
* Bu yazı, 25 Eylül 2013 tarihinde Hiderim ve İnfeksiyon Dünyası platformlarından ortak yayınlanan canlı konferansın deşifresidir.
Değerli arkadaşlarım, Hiderim'in değerli üyeleri, değerli Hideristler, İnfeksiyon Dünyası'nın değerli takipçileri. Hiderim üzerinden bu sezon yaptığımız ilk canlı yayına hoşgeldiniz. Önemli bir konuyu inceleyeceğiz ama ondan önce size bir duyurum var. Daha önce değişik vesilelerle duyurduğumuz şekilde bu sene rahmetli Dr. Mustafa Aydın Çevik anısına İnfeksiyon Dünyası Çalıştayı gerçekleştirilecek, 20-23 Mart 2014 tarihleri arasında, Crowne Plaza, Söğütözü, Ankara'da. Farklı bir konsept, İnfeksiyon Dünyası ya da Hiderim üzerinden takip ederseniz farklılıkları göreceksiniz zaten. Bununla ilgili ekimin ikinci yarısı açılacak bir E-poster modülü var. Buraya soru ve sorunlarınızı gönderebilirsiniz. Bu soru ve sorunlar değerli moderatör arkadaşlarımız tarafından değerlendirilip programın ana çatısında yer alacak. Bir özellik daha; bildiri sunan arkadaşlar, bu E-poster gönderen arkadaşlar, bildiri sunan araştırmacı pozisyonunda kabul edilecekler. Bunun önemini tahmin edersiniz ve kabul edilen tüm E-posterler Çalıştay kitabında basılacak. Buraya kadar yaptığım anonsun bir önemi daha var, 33. dakika civarında bir dikkat sorusu soracağız ve dikkat sorusunun önemli bir de ödülü var. O dikkat sorusu şu ana kadar yaptığım konuşmanın içerisinde.
Bugün başlayacağımız yeni bir serinin ilk konferansı aslında bu: Hastane İnfeksiyonları CDC Yeni Tanı Kriterleri 2013. Bildiğiniz gibi sevgili arkadaşlarım, hastane infeksiyonlarının takip ve önlenmesi ancak iyi bir sürveyansla sağlanabiliyor. Sürveyansın doğru olabilmesi için de hastane infeksiyonu tanılarının doğru konması lazım. Bu konuda liderliği yürüten kuruluş Amerika CDC ve zaman zaman yeniliyor tanı kriterlerini; 2013 yılı içerisinde de yeniledi. Bunu bir grup arkadaşımız oturduk, inceledik ve sizlere hem böyle canlı konferanslarla ulaşmak hem de konferansların sonunda hem slayt setini hem de ilgili kısmın Türkçe tercümesini Hiderim'e koyacağız. Oradan sevgili hemşire arkadaşlarım ve doktor arkadaşlarım takip edebilirler. Bir seri konferans olduğunu söyledim. Bugün ben üriner sistem infeksiyonlarıyla ilgili kısmını anlatmaya çalışacağım. Daha sonra 9 Ekim 2013 Çarşamba günü yine 12:15'te Dr. Nurhayat Bayazıt, kan dolaşımı infeksiyonlarını gözden geçirecek. Yine slayt seti ve Türkçe tercümeler Hiderim'e yerleştirilecek. 23 Ekim 2013 Çarşamba günü saat 12:15'te Dr. Gül Ruhsar Yılmaz, cerrahi alan infeksiyonlarını gözden geçirecek ve son olarak da 6 Kasım 2013 Çarşamba günü Dr. Murat Dizbay, ventilatörle ilişkili pnömoni tanımlarını gözden geçirecek. Burada gördüğünüz gibi bir ekip çalışması, belli bir emeği gerektiren bir çalışma. Bütün bunların koordinasyonunda Dr. Ayşe Kalkancı da bize yardımcı oldu. Özellikle çeviri kısımlarında emeği geçen arkadaşlarıma başta Dr. Gül Ruhsar Yılmaz ve Dr. Şebnem Erdinç olmak üzere çok teşekkür ediyorum ve konuya giriyorum. 2013 CDC Yeni Tanı Kriterleri ile "Üriner Sistem İnfeksiyonları.
Başta birkaç slaytta değişikliklerden söz edeceğim, ondan sonra da yine CDC tarafından yayınlanmış olan vakalar üzerinden alıştırma yapmaya çalışacağız. On bir tane vaka var, hepsi yetişmeyebilir. Vakalar yetişmezse sorularınıza da cevap kalmayabilir ama endişelenmeyin, önemli gördüğüm birkaç soruyu cevaplandırmaya çalışacağım. Bunun haricinde yetişmeyenleri de arkadaşlarım bana iletiyor zaten. Takip eden günler içerisinde ortak panodan takip edebilirsiniz, mutlaka size geri cevaplarla döneceğim. Evet, üriner sistem infeksiyonu deyince değerli arkadaşlarım Üriner sistem infeksiyonunun en sık nedeni biliyorsunuz, üriner kateterler ve üriner kateteri çok sık kullanıyoruz.
Epidemiyolojisini birkaç slaytla anlatmaya çalıştım. Akut bakım hastanelerinde yatan hastaların %12-16'sında üriner kateter var. Bakımevlerinde kalan hastaların %5'inde uzun süreli kateter var ve -özel bir alan- omurilik hasarı veya nörolojik bozukluğu olan hastalarda da mesanenin boşaltılması için kalıcı kateter konmasa bile sıklıkla aralıklı üriner kateterizasyon uygulanıyor. Yabancı cisim olan yerde infeksiyon meydana geliyor.
Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları bakımevlerinde en önemli bakteremi kaynağı, sadece üriner sistem infeksiyonu yapmakla kalmıyor bakteremi kaynağı oluyor. Semptomatik üriner sistem infeksiyonları omurilik hasarı nedeniyle aralıklı kateterizasyon uygulanan hastalarda en sık infeksiyon ve bunun bir türü bakteriüri, asemptomatik bakteriüri. Genellikle gereksiz, uygunsuz antibiyotik kullanımının sık nedenlerinden biri ve yine çok önemli sonuçlarından bir tanesi bu drenaj sistemleri. Çoğul dirençli mikroorganizmalar için önemli bir rezervuar görevi görüyor.
Bu 2012 yayını, sizlere hatırlatmak isterim iyi bir review bu. Hastane ilişkili infeksiyonlarla ilgili bir meta-analiz. Bunlarla ilgili mortalite ve maliyetleriyle ilgili bir yorum, gözden geçirme ve önlenebilip önlenemeyeceğine tekrar bakıyor. Son 10 yılda yayınlanan orta ve iyi kalitedeki müdahale çalışmalarını kapsıyor.
Bu çalışmada da belirtildiği ve sizlerin çok iyi bildiği gibi esas işimizi yaparken inandığımız şekilde, bunlar önlenebilir ve önlendiği zaman mesela; kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonlarının %65-70'i kanıta dayalı uygulamalarla önlenebilir infeksiyonlardır ve çok önemli şurada gördüğünüz sayıda atak önlendiğinde 115 milyon-1.82 milyar dolar para kazanmak ve 9000 ölümü önlemek mümkün. Hastane infeksiyonlarının önemini bir kez daha gözden geçirmiş olduk böylece.
İşte önlenecekse iyi tanım yapılacak, o tanıma göre tanı konulacak ve önlenecek tedbirler alınacak, bunun için de rehberler yayınlanıyor. Burada eski rehberlerin tarihlerini görüyorsunuz. CDC, IDSA rehberleri var.
Yine hatırlatırım Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği de üriner kateter infeksiyonlarının önlenmesiyle ilgili bir rehber yayınladı biliyorsunuz. Şimdi o rehberin de revizyon çalışmaları devam ediyor. Yeni tanımlara göre biz de rehberimizi gözden geçireceğiz. Şimdi yine hızla birkaç slaytta en son 2009'daki revize edilmiş haliyle şimdiki hali arasındaki farkları size göstererek götürmek isterim.
Biliyorsunuz şimdiye kadar ateşi, pollakürisi, dizürisi veya suprapubik duyarlılığı bulgularından bir tanesi olan bir hastanın idrar kültüründe ikiden daha az sayıda, yani kontamine olmamış demek, en çok iki tür bakteri üremesi, 100.000 koloniden fazla bakteri ürüyorsa buna biz üriner sistem infeksiyonu adını koyduk. Ya da ateşi, pollakürisi, dizürisi ve suprapubik duyarlılığı olan hastalarda aşağıdakilerden bir tanesi: idrarda beyaz kürenin gösterilmesi, santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe 100.000'den fazla bakteri üremesi gibi, bunları çok iyi biliyorsunuz ama bakın buradaki tanımlarda hatta doktorun üriner sistem infeksiyonu tanısı koyması, uygun antimikrobiyal tedavi başlamış olması bile üriner sistem infeksiyonu tanısını koyduk bunların önemli kısmı kateter ilişkili eğer kateteri varsa kateter ilişkili, yoksa semptomatik üriner sistem infeksiyonu tanısı denildi.
Ama kateter ne zaman kondu, nasıl kondu, kaç güne kadar ilişkilendireceğiz gibi konularda kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonlarına ilişkin net tanı ayırımı yok. Bence bu yeni rehberin en büyük özelliği bu ilişkiyi kurabilmiş olması.
Bakın semptomatik üriner sistem infeksiyonlarının giriş kısmında ilk tanımları, ki 1a diye tanımlıyor bunu, net olarak şöyle başlıyor: İki takvim gününden daha uzun süredir üriner kateter takılı olmak yani hastane infeksiyonları, üriner sistem infeksiyonları esas olarak kateter ilişkili zaten ya, bunu ön plana getirip ne olduğunu tanımladık. Kateteri olan hasta, süresi de iki günden daha uzun olacak, iki günden daha az olursa aşağıda belirtilecek şekilde bu ilişkilendirmeyi yapamıyor. İki günden daha uzun süreli kateteri olan hastada ateşi 38°C, bakın 38°C'ye eşit değil, 38°C'den daha yüksek, en az 38.1. Ateşi ve suprapubik hassasiyeti, suprapubik hassasiyet çok büyük olasılıkla üriner sistem infeksiyonu ile ilişkili bir bulgudur veya yine üst üriner sistem infeksiyonunun bulgusu olan kostavertebral açı hassasiyeti biliyorsunuz kostavertebral açıyı- veya ağrısı yani palpe ettiğiniz zaman hassasiyet varsa ya da hasta "böğrüm ağrıyor" gibi şeyler söylüyorsa, böğür ağrısı gibi kostavertebral açı ağrısı varsa ve bu olan hastada 105 ya da 100.000'den daha fazla kolonide mikroorganizma üremişse (yine ikiden daha fazla sayıda olmamak kaydıyla yani kontamine olmamak kaydıyla) buna kateter ilişkili semptomatik üriner sistem infeksiyonu diyoruz. Veya yine kateterle ilişkili bakın o an için kateteri yok yani iki takvim günü üriner kateteri durmuş ve bu kateter bu kriterdeki parametrelerin geçtiği gün veya bir gün önce çıkarılmışsa belli ki yine bu kateter ilişkili ama o gün tanımlanan saatler içerisinde, günler içerisinde çıkarılmışsa yine aşağıdakilerden biri varsa yukarıdan farklı olarak bakın kateteri olan hasta sık idrara çıkma, dizüri gibi şeyleri söyleyemeyecek, burada semptomları ilave ediyor, yine ateşi olacak, acil idrar yapma ihtiyacı olacak (urgency), sık idrara gidecek (frequency), sık idrar ihtiyacı, dizüri-ağrılı idrar ihtiyacı olacak yani üriner sistem infeksiyon bulguları semptomu olacak, yine suprapubik hassasiyet veya kostavertebral açı hassasiyeti ve ağrısı olacak. Ama kateteri yok bakın, tanımlanan zaman içerisinde çıkarılmış, burada 100.000 koloniden fazla üreme olmuşsa yine bu kateter ilişkili semptomatik üriner sistem infeksiyonudur ve göreceğiniz vakaların çok önemli kısmı da budur, bunun için bu kadar üzerinde durdum. Bu 1a.
Bir de 2a kriteri var. Yine burada iki takvim gününden daha uzun süreli üriner kateteri takılı olan hastada yine 38°C ateşi, suprapubik hassasiyeti, yine kostavertebral açı hassasiyeti ve de ağrısı var, şimdi buna kültürde 100.000'in üzerinde ürese üriner sistem infeksiyonu diyeceğiz, kateter ilişkili ama 100.000'in üzerinde değil bakın, 10.000'in üzerinde 100.000'in altında üreme olmuşsa o zaman ilave birşeyler istiyor. Ne istiyor? İdrarın infekte olduğunu göstermemizi istiyor. Nasıl göstereceğiz? İdrarda infekte olduğunu göstermenin en iyi yolu beyaz küre olduğunu göstermektir ya da bizzat Gram boyamada bakterinin varlığını göstermektir. Beyaz kürede stikler var biliyorsunuz dipstik batırdığınızda lökosit esterazın veya nitritin pozitif olması beyaz kürenin varlığını gösterir. Belli sayının üstünde beyaz kürenin varlığını gösterir ya da piyürinin varlığı, yine altını çiziyorum santrifüj edilmemiş idrar örneğinde, santrifüj edildikten sonra bu parametreler geçerli değildir, zaten piyüriyi santrifüj edilmiş idrarda bakmayın. Direkt idrara baktığınızda, saydığınızda mm3'te 10'dan fazla beyaz küre olması ya da mikroskopla bakıyorsanız büyük büyütmede 5'ten fazla beyaz küre görmüşseniz ya da santrifüj edilmemiş idrarda Gram boyamada mikroorganizma görüyorsanız bu da idrarın infekte olduğuna delildir. Yani ya 105'ten fazla kültürde üreyecek ya da idrarın infekte olduğunu göstereceksiniz eğer 105'in altında ise kültür pozitifliğiniz. O zaman yine kateter ilişkili yani demin 1a'nın birinci kısmında kültür pozitifliğinin koloni sayısının düşmesi, şu ilave olarak giriyor. Yine aynı 1a'nın ikinci kısmında olduğu gibi aynı tanımlar ama kültür 10.000'in üzerinde 100.000'in altında, yine idrar kültürünün pozitifliğini, idrarın infekte olduğunu göstermek ama ne fark var öbüründe; iki takvim gününden daha fazla üriner kateteri olan ve bu kateter kriterdeki parametrelerin geliştiği gün veya birinci gün çıkarılmış olan. 1a ve 2a birbiriyle tam olarak aynı, kültürde üreyen koloni miktarları farklı, eğer 105'in üzerinde fark varsa direkt tanı koyduruyor, 105'in altındaysa ilave olarak idrarın infekte olduğunu, beyaz küre varlığıyla ya da bakteri varlığıyla göstermemizi istiyor.
Bir de "b" kategorileri var. Bu kategorilerde fark, hastanın üriner kateteri yok. Hastanede gelişmiş infeksiyonların hepsi kateter ilişkili değildir, burada kateter ilişkili yazmadım bakın semptomatik üriner sistem infeksiyonu. Bir kateter yok, ama 65 yaş üzerinde farklı değerlendirilmesi gerekir biliyorsunuz daha sık rastlanır onlarda farklı bir kavram üriner sistem infeksiyonu. Altmış beş yaşından genç bir hastada ateşi var, 38°C'nin üzerinde yine bakın 38 ve eşit değil, acil idrar ihtiyacı var, kateteri olmadığı için semptomları söylemek zorunda, ağrılı idrarı var, dizürisi var, suprapubik hassasiyeti ve kostavertebral açı ağrı ve hassasiyeti var ve demin tanımladığım ikiden fazla olmayan mikroorganizma 105 üremişse bu direkt semptomatik üriner sistem infeksiyonu. Öbüründen farkı ne? Kateter ilişkili değil.
2b'si. Bunların hepsi var ama öbüründe olduğu gibi 1000'in üzerinde ama 100.000'in altında 103'ten büyük 105'ten küçük koloni oluşturan üremesi var. O zaman deminki gibi sadece semptomlar yetmiyor, idrarın infekte olduğunu göstermen lazım. Nasıl? İdrar tetkikinde lökosit esteraz ve nitrit pozitifliği, değişik yöntemler de kullanılıyor, demin dipstiki söylemiştim, en çok kullanılan odur ya da piyürinin varlığı. Santrifüj edilmemiş idrar örneğinde 10 beyaz küre veya büyük büyütmeli mikroskopta 5'ten fazla beyaz küre varlığı, yine santrifüj edilmemiş idrarın Gram boyamasında mikroorganizmaların görülmesi. Deminkinden farkı ne, kateteri yok, semptomatik üriner sistem infeksiyonu ama kateter ilişkili değil. Kateter ilişkili ya da değil, semptomatik üriner sistem infeksiyonları, söylediğim gibi 1a, 1b, 2a, 2b şeklinde yeniden tanımlanmış durumda.
Bir de üriner sistem infeksiyonları içerisinde asemptomatik olanlar var. Burada önemli değişiklik, asemptomatik üriner sistem infeksiyonunun eski tanımını biliyorsunuz. Hiçbir semptom olmadan yani ateşi yok, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyeti olsun ya da olmasın, kateteri olan ya da olmayan hastalarda asemptomatik bakteriüri olarak bunları söylüyorduk. Çok da az koyduğumuz bir tanı idi, çok da geçerli değildi açıkçası ve bu nedenle de yenisinde asemptomatik bakteriüri diye bir tanım kalmadı. Yenisinde ne var, asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu var. Burada sağ tarafta yeni diye gördüğünüz, kalıcı kateteri olsun veya olmasın üriner sistem infeksiyonunu düşündürecek herhangi bir semptom veya bulgusu olmayan hastada idrar kültüründe yine ikiden fazla olmayan üropatojen mikroorganizmanın 105'ten fazla oranda üremesi ve idrar kültüründe üreyen bu mikroorganizma ile eşleşen en az bir pozitif kan kültürü ya da cilt flora elemanı etken için iki farklı venden alınan iki kan kültürü pozitifliğinin olması. Yani üropatojen üremesi var, idrardan geldiğini düşünüyorsun ama semptom yok, kan kültürü pozitif. Bunu yeni olarak asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu olarak kayıtlarımıza alacağız. Şimdi kafanızı daha fazla karıştırmadan 20 dakika içerisinde size hızla özetlemeye çalıştım. Yine söylüyorum bunlar zaten ilgili alanlara konulacak. İleriki günlerde de tekrar üzerinden geçebilirsiniz. Yeni rehberde biraz daha net, bence daha kolay, eskisinde belki kolay gibi gözükebilirdi ama üriner sistem infeksiyonu olmayanlara üriner sistem infeksiyonu deme olanağımız var. Yanlış pozitiflik veya negatiflik bence daha yüksekti orada. Burası daha net tanımlar getirdiği için alışacağız, daha net tanılar koyacağız. Bu sözünü ettiğim yayında, CDC'nin yayınında önce bu tanımları yapıyor, peşinden de alıştırmalar var, o alıştırmaların şimdi tercümesi üzerinden geçeceğiz.
"National Healthcare Safety Network", Amerika'daki Ulusal Sağlık Bakımı Güvenlik Ağı, biliyorsunuz pek çok hastane var. O hastanelerde yayınlanmış Hasta Güvenliği El Kitabı'nda bunlar. Oradaki ilgili kişilere ulaşılmış, oradaki tanımlara dayalı egzersiz yapmak amacımız bugün. Onaylanmış tanımlara alışmak, en iyi şekilde öğrenmek, tanımların onaylanmasındaki tutarlılığın üzerinden geçmek ve böylece veri kalitesini geliştirmeye faydası olacak.
Buyrun size ilk hasta, vaka 1. Hasta yatırıldığı ilk gün, birinci gün, bunlar artık birinci gün, ikinci gün mutlaka kaydedilecek çünkü kateter ilişkilide iki günden fazla diye başlıyor kateter bulunması. Son dönem pankreas kanseri olan karaciğer ve kemik metastazı var, 50 yaşında hasta. Palyatif tedavi için yatırılmış; foleyi var, periferik IV kateter ve nazal kanül takılıyor. Genel durumu kötü bir hasta. Dördüncü güne kadar takip ediliyor, bakın iki günü geçti. Foley halen takılıyken hastanın 38°C ateşi ve eşlik eden suprapubik hassasiyeti var; idrar kültürü alındıktan sonra, IV ampisilin başlanıyor. Bu hasta için niye ampisilin sorgulanabilir tabi. Hastanede gelişmiş mi gelişmemiş mi biraz sonra bakacağız. Beşinci günde nefes almakta güçleşme, akciğerinde bazal infiltrasyon. Altıncı gün idrar kültürü ürüyor. 100.000 koloni Escherichia coli. Tam kan sayımında beyaz küresi 3400/mm3; her iki akciğer bazalinde yamalı infiltrasyonlar; dispnesi devam ediyor; sol alt lobda ralleri mevcut ve 11. günde zaten hasta kaybedilmiş. Şimdi keşke vaktimiz çok olsa da bunu Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Yönetim Kurulu'na ileteceğiz bunu da. Eminim arkadaşlarım da çok destek olacaklardır. Belki daha yüzyüze toplantılarda bu antrenmanların üzerinden geçme şansımız olur. Çünkü burada size sorup geri alacak vaktimiz olmuyor.
Şimdi bu hastayla ilgili soru şu: Bu hastanın üriner sistem infeksiyonu var mı? Varsa hangi tipte? Demin 1a, 1b, 2a, 2b diye söyledim ya.
- Evet, semptomatik üriner sistem infeksiyonu var ve 1a kriteri yani kateteri var, suprapubik hassasiyeti var, ateşi var, kültüründe üremiş.
- Evet, semptomatik üriner sistem infeksiyonu 2a kriteri. Semptomu da 105 mi üremiş, size soruyor. Burada bilgi verdi ama öbür 2a kriterini hatırlayın. Yine semptomlar var ama üreyen bakteri sayısı düşük. İdrarın infekte olup olmadığını sorgulamak lazım.
- Evet var, asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu.
- Hayır, üriner sistem infeksiyonu yok.
Normalde burada salona "buyrun cevaplayın" demem lazım ama ona vaktimiz yok.
Bunun doğru cevabı: Evet, semptomatik üriner sistem infeksiyonu var. 1a kriteri.
Burada bakın > 38°C ateşi var, demin tanımladık. Suprapubik hassasiyeti var, 105 koloniden yüksek E. coli üremesi oldu. İki takvim gününden daha uzun süredir üriner kateteri var, gerekçesi bu. Kateteri olan ve tanımları tutan, kültür pozitif, üriner sistem infeksiyonu tanısını koyduk.
Evet, şimdi ikinci vakaya geçelim. Altmış altı yaşında hasta. Laparotomik eksplorasyon için ameliyata alınıyor, her neyse nedeni. Ameliyata girerken sonda takılıyor ve postoperatif dönemde de yoğun bakım ünitesine alınıyor; Ağustos'un 2'sinde. Ertesi gün hasta stabil, sondası halen takılı. Bir gün doldu. Ağustos'un 4'ünde iki gün doldu, hastanın ateşi çıkıyor (38.9°C, 38'i geçmiş). Karın ağrısı şikayeti var. Bulanık, kötü kokulu idrarı var. Bakın idrar tetkikinde proteini pozitif, nitriti pozitif, lökosit esterazı pozitif, beyaz küresi 15 (10'dan fazla), üç pozitif bakterisi var. Bunları niye söylüyor, böyle üst üste gidince aslında kolay geliyor ama hasta başına gittiğinde bunları hatırlamak İşte hemen hatırlayacak kadar antrenmanlı hale gelmemiz lazım. Kültürü 105 değil bakın 10.000 (104) ve karın ağrısı ameliyat bölgesine lokalizeymiş. Evet, > 38°C ateşi var, karın ağrısı var ama suprapubik hassasiyetten bahsetmiyor ve idrarı infekte, 103-104'te üremesi var ve iki günden uzun kateteri var.
Soru: Üriner sistem infeksiyonu var mı yok mu? Varsa hangi tip?
- Yok.
- Var. Semptomatik üriner sistem infeksiyonu. Kriter 1b. 1b'yi hemen hatırlayabilecek misiniz? Ben de burada toplamıştım karıştırırım diye. İki günden daha fazla süreli kalıcı kateteri yok, çıkarılmış.
- Var. Semptomatik üriner sistem infeksiyonu. Kriter 2a.
- Evet var. Asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu.
Haydi düşünün. Herkes aklından bir geçirsin, kararını versin.
Buyurun doğru cevap: Kriter 2a.
Niye 2a? 2a'nın gerekçesini gözden geçirelim. Şimdi geri dönüp benim de bakmam lazım. Neydi? 2a'nın ikinci kısmı bu, ikinci örnek oldu. Kültür sayısı 100.000'in altında ama idrarı infekte ve semptomları var. Semptomu var, iki günden daha uzun kateteri var ve idrar pozitifliğini tutturuyor.
Evet, geçiyoruz üçüncü hasta. Bazıları aklınıza yatmamış olabilir. Benim de aklıma yatmayan yerler oluyor ama bunları pratik yapa yapa yerleştireceğiz değerli arkadaşlarım. Elli sekiz yaşında hasta. Acil servise gastrointestinal kanamayla başvurdu. Belli ki kan basıncı da düşük, sondası takılmış birinci gün. İkinci gün hastanın 38.6°C ateşi oldu. İdrar sondası var. İdrar örneği gönderildi. İdrar kültüründe 100.000 cfu/mL Pseudomonas aeruginosa üredi. Bu kolay. Biraz kandırmacalı ama bu kolay.
Hemen aklınızdan geçirin, tekrar altını çiziyorum, ikinci gün ateşi çıkmış.
Üriner sistem infeksiyonu "hospital-acquired", hastanede kazanılmış infeksiyon değil çünkü tanımı karşılamıyor.
Neden karşılamıyor? Ne dedik, bir sağlık ilişkili infeksiyona hastanede kazanılmış infeksiyon diyebilmek için klinik parametrelerinin tamamının üçüncü hastane günü ve daha sonrasında olması lazım. En baştan tanımızda böyle, üç günden sonra gelişen infeksiyonlar. Bununki ikinci gün içerisinde belirdi. Üçüncü güne uzayabilir ama ikinci günde başladı, bu nedenle hastanede kazanılmış infeksiyon değildir.
Vaka 4: Seksen dört yaşında hasta uzun dönem akut bakım ünitesine diyabetik ayak ile kabul edilmiş, kateter takılmış takibi sırasında. Kateter takılı, sekizinci günde, bu sekizinci güne kadar gelmiş, kateter hala takılı ve infeksiyona dair herhangi bir semptom veya bulgusu yok. Dokuzuncu gün birden hipotansif oluyor. Biliyorsunuz ileri yaş hastalar bazen ateşlerini çıkaramazlar ya da geç çıkarabilirler burada olduğu gibi. Beyaz küresi 15.000. Belli ki bir infeksiyon var. Vücut ısısı 38°C. Ayaktaki ülser drene ediliyor, pürülan drenajı mevcut zaten orada. Tüm kültürleri alınıyor. Kan ve idrar kültüründe Streptococcus pyogenes, 100.000 koloninin üzerinde ürüyor. İlave olarak diyabetik ayak mikst infeksiyonu olabilir tabi, Pseudomonas aeruginosa üremiş. Bayağı da ciddi bir durum. Şöyle düşünün Streptococcus pyogenes idrarda üredi ve kanda üredi.
Bu bir üriner sistem infeksiyonu mudur? Eğer üriner sistem infeksiyonuysa ne türdür?
- Hayır, çünkü kandan idrara ekim mevcut yani bakteremi yapmış Streptococcos pyogenes, oradan üriner sistem infeksiyonu yapmış.
- Evet, asemptomatik bakteriüridir, semptomu yok diyor.
- Evet, semptomatik üriner sistem infeksiyonudur; kriter 1a. Birlikte sekonder kan dolaşımı infeksiyonu, ikinci bakteremisi, kan infeksiyonu, kanda infeksiyonu vardır.
Hadi düşünün bakalım hep beraber
İşte cevabı: Evet, ama asemptomatiktir.
Neden? Herhangi bir semptom ve bulgu yok, ateş 38°C'nin üzerinde değil. Tabi burada şunu sorgulayabilirsiniz: 84 yaşında kadın hasta, 38 ateşi çıkarmış, daha ne istiyorsun? Ama işte kriterleri ve bütünlüğü sağlamak amacıyla altta yatan hastalığa ya da yaşa göre alt grup tanımlamaları yok, herkes için aynı tanım var. Kan kültürü pozitifliği ve en azından bir üropatojen ile uyuşan idrar kültürü varlığı var. Yani ne demek? İdrar yolu infeksiyonu var. Kültür pozitif ama semptom yok, o zaman asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu, asemptomatik bakteriüri dediğimiz durum.
Biraz daha ilerleyelim. Burada hatırlatalım; Streptococcus pyogenes'ti, biraz kafa karışıyor orada gram-pozitif ama bir adım daha Eğer burada bir mikrokok üreseydi yine buna asemptomatik üriner sistem infeksiyonu diyecek miydik? Demeyecek miydik?
Aslında burada cevabı var. Demedik, çünkü mikrokok bir üropatojendir. O zaman kimler üropatojen, kimler değil?
Gram-negatifleri hepimiz biliyoruz. E. coli, Klebsiella, Pseudomonas peki dedik ama diğerlerinden gram-pozitif, gram-negatif, hepsi var bakın. Stafilokok türleri, mayalar, beta-hemolitik streptokok türleri, enterokok türleri, Gardnerella vaginalis, Aerococcus urinae ve Corynebacterium (üreaz pozitif olanı). Bunu onlar kendilerine not yazmışlar cep kitabında, bunu biz size listeye koyacağız üropatojenlerin listesi olarak. İyi gidiyoruz değil mi arkadaşlar? Katılım iyi, herkes dinliyor, ulaşıyor, güzel. Bunu da böyle hallettik.
Vaka 5: Yetmiş altı yaşında kadın hasta, uzun dönem akut bakım ünitesinden saat 8 civarında sakral dekübit açısından cerrahi debridman amacıyla kabul edilmiş. Belli ki orada yatan bir hasta. İşte neden yattığı da ortaya çıktı. Öz geçmişinde ciddi romatoid artrit var. Konjestif kalp yetmezliği var. Rutin gönderilen idrar analizinde, lökosit esteraz pozitif ve her alanda 3'ten fazla beyaz küre var. Hastanın ateşi yok, acil idrar ihtiyacı, sık idrara çıkma ve ağrı tariflemiyor. Semptomlar yok. Suprapubik veya kostovertebral açı hassasiyeti yok. Foley kateter ve periferik IV kateter operasyon odasında takılıyor. Dekübiti sürse de cerrahi debridman yapacaklar, Ağustos'un 5'inde yatmış. Ağustos'un 6'sında debridman sonrası yara temiz, ateşi yok ama foleyden gelen idrar rengi bulanık. İki günü geçti. Ağustos'un 7'sinde vücut sıcaklığı 38.2°C; 38'i geçti. Foleyi çıkarmışlar. Günü geldi, ihtiyacı yok. Peroral sıvı alımının artırılmasına teşvik edilmiş. IV'sini de çıkarmışlar demek ki ama idrarı bulanık görünce idrar kültürü gönderilmiş.
Sekizinci gün vücut ısısı, buna ateş demek lazım artık, 38.6°C. Hastanın sondası çıkarıldıktan sonra baştan semptomu yoktu şimdi dizürisi var, suprapubik palpasyon olan bölgede hassasiyet var. Trimetoprim-sülfametoksazol başlamışlar ve idrar kültürü de 105 E. coli üremiş. Haydi bakalım, ama o gün trimetoprim-sülfametoksazolden sonra ateşi düşmüş ve geri adresine gönderiyorlar.
- Hayır, üriner sistem infeksiyonu hastanın kabulünde vardı.
- Evet, hastanın semptomatik üriner sistem infeksiyonu var ve 1a'ya girer. Bu mevcut bir kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonudur.
- Evet, semptomatik vardır ama 1b'dir, kateter ilişkili değildir.
Buyrun cevaplandırın kafanızdan. Ben de size doğru cevabı bu arada vereyim.
Evet, hastanın semptomatik üriner sistem infeksiyonu var ve 1a'ya girer. Bu mevcut bir kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonudur.
Neden böyle? İdrar analizinde pozitiflik pek çok noninfeksiyöz nedenle olabilir. Üriner sistem infeksiyonu semptomları kabulde yok ve foley takılma sonrası gelişiyor. Bu nedenle bu bir kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu, 1a kriterleri içerisinde.
Evet başta sizlere 30 dakika civarında bir dikkat sorusu sorulacak demiştim. Buyurun dikkat sorusunu hemen cevaplandırın. En hızlı doğru cevap veren kişi kazanacak. Evet, Dr. Mehmet Reşat Ceylan kazandı; organizasyon tarafından Çalıştaya davetli olarak çağırılacak. Tebrik ediyoruz ve devam ediyoruz.
Nerede kalmıştık arkadaşlarım? Vaka 6'da kalmıştık.
Kırk sekiz yaşında erkek hasta. Motorsiklet kazası, sık da gördüğümüz birşey. Kapalı kafa travması, çok sayıda fraktür var. Açık redüksiyon, internal fiksasyon ve subdural hematom boşaltılması için ameliyata alınıyor. Foley kateter ve sol subklavyen kateter acilde takılmış zaten aynı gün. Ameliyathanede ventilatör ihtiyacı oluyor, ventilatör bağlanıyor. Akciğerleri bilateral başlangıçta temiz. Postoperatif altıncı günde (altı gündür kateteri var) 37.6°C, 38 olmayan ateşi var. Sol akciğer bazalinde ronküs var. Akciğer filminde olası infiltrasyon/atelektaziden ayrılamamış. Foley halen takılı, berrak görünümde sarı idrar akışı mevcut. Halen ventilatörde ve sekresyon artışı mevcut. Yani sanki idrarda bir şey yok da ventilatör ilişkili bir infeksiyon gelişiyor gibi.
Yedinci gün, hala ateşi 38°C'nin altında, ventilatör ayarları stabil, sekresyonlarında artış yok. Sekizinci gün ateş, 38.8°C; iki günü çoktan geçti. Akciğer sesleri temiz; akciğer filmi temiz; halen ventilatörde; foley ve santral venöz kateter var. Tüm kültürler gönderilip ampirik antibiyotik tedavisi, kendi ülkelerindeki protokole göre başlıyorlar. Postoperatif dokuzuncu gün 100.000 koloni Pseudomonas aeruginosa. Balgamda Pseudomonas aeruginosa. Kan kültüründe üreme yok. Fizik muayene normal. Suprapubik veya kostovertebral açı palpasyonunda hasta yanıtsız, değerlendirilemiyor.
Buyrun, bu bir hastanede gelişmiş üriner sistem infeksiyonu mudur? Öyleyse hangi tip?
- Hayır, üriner sistem infeksiyonu yok.
- Evet, asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu.
- Evet, semptomatik üriner sistem infeksiyonu, 2a var.
- Evet, semptomatik üriner sistem infeksiyonu, 1a var.
Evet, semptomatik üriner sistem infeksiyonu 1a var.
Neden? Bu hastada foley iki günden fazla takılı, ateşi var, idrar kültüründe 100.000'den fazla üremesi var.
Bu hastanın ateşi olmasaydı, beyaz küresi artmış, idrarı bulanık olsaydı, kültür sonuçları aynı olsaydı, yine üriner sistem infeksiyonu diyecek miydiniz?
Hadi bir düşünün.
- Hayır, üriner sistem infeksiyonu yok.
- Evet, var 1a demin söylediğimiz.
- Evet, asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu.
Hayır, üriner sistem infeksiyonu yok.
Çünkü semptomu olmayan ve uyuşan kan kültürü olmayan hastanın üriner sistem infeksiyonu yok. Artmış beyaz küre ve idrarda bulanık görünüm sürveyans kriterleri içerisinde yok. Bakın burada tekrar altını vurguluyorum, sürveyans kriterleri ya var ya yok. Altta yatana göre falan değil, modifikasyonu da vermiyor. Bir kısmını atlarız, bir kısmını yanlış pozitif, o kadar olacak. Ama en azından başta söylediğim gibi daha az olacak bunlar. Sürveyans tanımları bazı hasta popülasyonlarında çabuk karar verdirir. Böyle olduğu gibi bazı hastalarda da zor karar verdirebilir. Üriner sistem infeksiyonları açısından suprapubik, kostovertebral ağrı iyice sorgulanmalı. Bakın ilk kriterde 1a'da, 2a'da da öyle ateş ve suprapubik diyor ama ateşi var, suprapubiği değerlendiremiyorsun. Hastanın ağrılı uyaranlara da yanıtı yok yani uyutuluyor, o yüzden karar veremeyiz burada ama kültür de pozitif olunca var şeklinde uygulandı. İşte bunları birbirimize anlatmamız lazım. Eğitim şart her zaman dendiği gibi eğitim şart. Farklı kişiler farklı yorumlayabilecek ama bunları uygulaya uygulaya uyumlu hale getireceğiz.
Vaka 7: Sıkılmadınız değil mi arkadaşlar? Üst üste geldi vakalar çok ama hepsini gözden geçirmeye çalışmıştık. Ben de hızla bir saat içerisinde anlatmaya çalışıyorum. Yetmiş üç yaşında hasta serebrovasküler olay sonrasında nöroşirürji yoğun bakım ünitesine kabul ediliyor, bu da çok sık gördüğümüz ve sık hastane infeksiyonunun geliştiği, sık senaryolardan biri. Ventilatörlü hasta, subklavyen kateter ve foley. Yetmiş üç yaşında, şuurunda sorun var, ventilatör, subklavyen kateter, foley. Tamam her zaman gördüğümüz tablo. Sadece ağrılı uyaranlara cevap veriyor. Beyaz küresi 25/08'de, yedi gün sonra, beyaz küresi yüksek 12.000 ama serebrovasküler olaydan sonra da beyaz küre yükselebilir. Vücut sıcaklığı 37.4°C, ateşi yok. Kaldı ki serebrovasküler kanamalardan sonra da ateş yükselebilir. İdrarı bulanmış. Akciğer oskültasyonda normal. Beyaz küresi 15.000'e yükseliyor. Sekizinci gün vücut ısısı 37°C, solunum sesleri kaba. Balgamda renklenme yok, idrarda bir değişiklik yok. Örnekler gönderiliyor, suprapubik ağrı veya kostovertebral açı hassasiyeti yok. Dokuzuncu gün 100.000 koloni Enterococcus faecium. Enterokok neydi, üropatojendi, hatırladık hemen.
Üriner sistem infeksiyonu var mı?
- Var ama semptomu yok, asemptomatik.
- Evet var, semptomatik, kriter 1a.
- Evet var, semptomatik, kriter 1b.
- Hayır, üriner sistem infeksiyonu yok.
Düşünün bir an.
Hayır, üriner sistem infeksiyonu yok.
Neden? Çünkü üriner semptomu yok, suprapubik hassasiyeti yoktu, kateteri olduğu için başka semptom bakmıyoruz, 38°C'yi geçen ateşi yok. Yine birileri "ama hocam 74-75 yaş.." demin de söyledim, böyle kriterler bu kadar modifiye ederseniz bir ortaklık sağlamak zor. 38°C'yi geçen ateşi yok, kan kültüründe idrar kültürü ile eşleşen üremesi yok ve diyordu ya orada kültür için. Üriner sistem infeksiyonları açısından sürveyans kriterini karşılamamaktadır.
Hastanın vücut ısısı 38.1°C ve olası VAP kriterlerini karşılayıp, bronkoalveoler lavajda Klebsiella pneumoniae olsaydı ne olacaktı? diye bir adım daha atıp soruyor.
Bu hastada üriner sistem infeksiyonu var mı?
- Hayır. Çünkü hasta yine semptomsuz, ateşi pnömoni nedeniyle çıktı.
-Evet, semptomatik. Ateş nonspesifik bir semptomdur ve aynı anda birden fazla infeksiyon nedeniyle oluşabilir.
Bunu bilene lütfen hızla gönderebilirseniz yanıt gönderin, bu da karışık bir şey, benden de bir kutu diyet kola.
İşte cevap: Ateş nonspesifik bir semptomdur ve aynı anda birden fazla infeksiyon nedeniyle oluşabilir. Eğer ateşi olsaydı, üriner sistem infeksiyonu tanısını koyabilecektik. Zaten Klebsiella nedeniyle pnömoni tanısı da konmuştu.
Semptomatik üriner sistem infeksiyonu 1a'yı tutturuyor o zaman. Kateteri mevcut, ateşi var, idrar kültüründe 100.000'den fazla üremesi var.
Vaka 8: Burada ahkam kesmek istemem. Pediatrik hasta, ben erişkin hasta ile uğraşıyorum ama infeksiyon kontrolündeki hemşirelerimiz, doktor arkadaşlarımız zaman zaman pediatrik hastalarla da uğraşmak zorunda kalıyorlar eğer hastane bölünmemişse ki çoğu böyle. Bir tane de orada yazıldığı gibi size pediatrik hastayı aktarmaya çalışayım.
Dört yaşında kız çocuğu. Motorlu araç kazası sonrası hastaneye kabul ediliyor. Operasyon odasına sol üst ve sağ alt ekstremite kırıkları için açık redüksiyon ve internal fiksasyon için alınıyor ameliyathaneye. Sonrasında pediatrik cerrahi yoğun bakım ünitesine alınıyor, foley sonda takılıyor, sağ femur traksiyonuyla alınıyor. Sağ antekübital IV venöz damar yolu açılıyor, ayın 16'sında. İki gün sonra ateşi yok, sıvı diyet almakta ve oral ağrı kesiciler başlanıyor. Akciğerde sorun olmasın diye spirometre kullanımı teşvik ediliyor. Foleyden sarı renkli yani bulanık değil. Üçüncü gün katı gıdaları tolere edebilir hale geliyor. Hala daha foleyden açık renkli idrar gelmekte.
Foleyi beşinci günde çıkarılıyor. Hasta idrarını problem olmadan yapıyor. Hafif öksürüğü ve renkli balgamı var. Beşinci günü, üç gün kaldı, sondası çıkarıldı (iki günden daha uzun süre kaldı bakın), sonda çıkarıldı, sonda çıkarıldıktan sonra idrar yaparken yanma, sızı. Vücut sıcaklığı 37.9°C (38 yok), idrarını yapamıyor, daha doğrusu idrar örneği almak için fleksibl olmayan kateterle idrar örneği alınıyor. İdrarı bulanık; idrar analizinde lökosit esteraz pozitif; nitrit negatif; santrifüj edilmiş idrarda 10 beyaz küre. Daha sonra akşam saatlerinde, idrar Gram boyamasında çok sayıda gram-negatif basil ve ampirik olarak antibiyotik başlanıyor. Takibinde idrar kültüründe 50.000 koloni.
Soru: Üriner sistem infeksiyonu var mı?
- Hayır yok.
- Evet var, SÜSİ 1b.
- Evet var, SÜSİ 2a.
- Evet var, SÜSİ 2b.
Bunların hepsini bundan sonra takiplerde belirterek yazacağımız için antrenmanda böyle.
İşte size cevap: SÜSİ 2a.
Neden? 2a ne diyordu? Şu semptomlardan biri veya idrarın infekte olması. Hangi şartlarda? Kültürünün düşük olması, 100.000'in altında kültürü olduğu için 2a'ya girmiş, semptomatik.
Evet, devam ediyorum. Vaka 9: Kırk beş yaşında erkek hasta evre 4 sakral dekübit ülser. On yıl önce motorsiklet kazası sonucu parapleji. İdrar torbasına bağlı suprapubik tüpten sarı idrar drenajı var, kateteri var, torbası var. Yara bakımı konsültasyonu. Islaktan kuruya pansuman değişikliği. Dekübit tabanından yeşil akıntıdan kültür gönderiliyor. Hastanın ateşi yok. Yani paraplejik hasta örneği. İdrar kalıcı sondası var, sakral dekübiti var. Pansuman değişikliklerine devam ediyorlar. Bilgisayarlı tomografide osteomiyelit var ve "peripherally inserted central catheter" PICC diye göreceksiniz bunu, periferal vene santral kateter yerleştirilmesi ve antibiyotik başlanması. Pansuman, kötü kokulu yeşil renkli akıntısı mevcut ve debridman için ameliyathaneye alınıyor. Postoperatif kateter değil bakın, suprapubik tüple çıkarılıyor, kateter değil, suprapubik tüp. Ateşi yok.
Beşinci gün ateşi yok. Dekübit azalıyor, akıntı azalıyor. Suprapubik tüpten bulanık idrar geliyor ve ateşi çıkıyor. Titreme atakları, kültür ve idrar analizi için kan ve idrar kültürleri alınıyor. Santrifüj edilmemiş idrar analizinde lökosit esteraz yani idrar infekte ve idrar kültüründe 75.000 Klebsiella pneumoniae + Kan kültüründe Klebsiella pneumoniae ürüyor. Bu da komplike bir vaka. Yine altını çiziyorum suprapubik tüp, kateter değil.
Bu hastada idrar yolu infeksiyonu var mı? Ya da santral venöz ve kan kültürü pozitif kateter ilişkili kan infeksiyonu var mı? Soru bu.
- İdrar yolu infeksiyonu yok. Klebsiella pneumoniae ile kateter ilişkili infeksiyon var.
- Evet, idrar infeksiyonu var, SÜSİ 1b ve buna sekonder bloodstream infeksiyonu var.
- Evet, SÜSİ 2a, Klebsiella pneumoniae ile kateter ilişkili var.
- Evet, SÜSİ 2b, sekonder bloodstream infeksiyonu var.
Bu hakikaten komplike. Bunlara alışmamız zaman alacak.
SÜSİ 2b'yi tutturuyormuş ve sekonder bloodstream infeksiyon olarak tanımlanmış.
SÜSİ 2b'nin nedeni de 38°C'den fazla ateşi var, idrar kültüründe 100.000'in altında üredi ama idrarı infekte, 2b'yi hatırlayın tutturuyor. İdrar yolu infeksiyonuna uyan mikroorganizma ile eşleşen kan kültürü var, bu nedenle de üriner sistem infeksiyonuna sekonder kan kültürü pozitifliği. Sekonder bloodstream infeksiyonu, bakın bu da en başta söyledik, değişikliklerden biri bunun tanımı daha önceki kriterlere göre çok düzenli değil.
Hastada kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu var mı? Bakın, üriner sistem infeksiyonu tanısını koyduk, SÜSİ 2a dedik, kateter ilişkili mi değil mi? Hadi biraz bekleyeyim hızla cevaplarınızı, isteyen gönderebilir. Ben şu anda değerlendiremiyorum ama sonradan bakabiliriz tabi.
Kateter ilişkili yok.
Çünkü suprapubik kateter. Üretradan yerleştirilen kateter yok. Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu tanımının tamamı üretral kateter içindir. Bulgu ve semptomların başlangıcı veya örnek toplanması anında veya bir önceki günde yerleşik üriner kateteri olmayan hastalar yani orada suprapubik var ama SÜSİ 2b'ye soktu. SÜSİ 2b'de, 1b'de, 2b'de kateteri çıkartılmış olan hastalardı, katetersiz hastalardı. O nedenle 2b'den semptomatik üriner sistem infeksiyonu tanısı koyduk.
Vaka 10: Yetmiş yaşında kadın hasta. Abdominal histerektomi için akut bakım birimine başvuruyor. 08.00'da ameliyathanede foley takıldı. Postoperatif jinekoloji ünitesine alındı. Bunu dikkatli dinleyin. Yoruldunuz biliyorum ama bunun sorusu başka. Abdominal histerektomi, 08.00'da ameliyathanede foley takıldı, postoperatif jinekolojiye alınıyor. Foleyden sarı berrak idrar geliyor. Sol ön kolda intravenöz yolu açık, kızarıklığı yok, pansumanı kuru. Yirmi dört saat sonra hasta stabil, foley yerinde. Kırk sekiz saat sonra hasta stabil, foley çıkarıldı. Ateşi yok ve hasta evine gönderildi. Üçüncü gün, foley çıkarıldıktan bir gün sonra 38.8°C ateş, suprapubik hassasiyet, dizüri ile acil servise geri geldi. Öp babanın elini, bu da sık rastlanan birşey. Yetmiş yaşında kadın hasta, sonda takıldı, çıkarıldı 48 saatte, üriner infeksiyon semptomları var. Kan ve idrar örnekleri ve idrar analizi gönderiliyor ve tabi akut ya da değil, hasta dahiliye/cerrahi ünitesine alındı (bu dahiliye/cerrahi diye çevirdiğim arkadaşlar, cerrahi servislerin dahili birimleri var Amerika'daki hastanelerde, dahili olarak takipleri yapılıyor postoperatif hastaların). 12'sinde ameliyat, 13'ünde sonda var, 14'ünde çıkarıldı, 17'sinde geri geldi (üç gün sonra). Buyurun, idrar kültüründe MRSA, kan kültüründe MSSA. Buradan buna yorum yapayım; MRSA, MSSA deyince arada kalıyoruz ama ikincisinin MRSA'sının kaçırılmış olma ihtimalini her zaman aklınızda tutun. Aynı bakteri olma ihtimali yüksek bunun çünkü MRSA tanımı problemli biliyorsunuz. İdrar analizi santrifüj edilmemiş idrarda lökosit esteraz, nitrit pozitif, 10 beyaz küre yani idrarı da infekte. 75.000; 100.000'in üzerinde değil ama idrarı infekte. Yani o "b" kriterlerini tutuyor deminki tanımlara göre.
Hastanede kazanılmış üriner sistem infeksiyonu var mı? Hastanedeki kateterden mi gitti eve, evde mi infekte oldu?
- Hayır, başvuruda vardı yani evde infekte oldu, geldi.
- Evet, SÜSİ 2a ile sekonder bloodstream. Neden bloostream? Kan kültüründe de stafilokok üremesi var.
- Evet, SÜSİ ama 1a bloodstream.
- Evet, asemptomatik bakteremik üriner sistem infeksiyonu.
Evet, SÜSİ 2a ile sekonder bloodstream. Neden? Birinci kateter takıldı, kateter çıkarıldıktan sonraki 2a. 2'yi hatırlayın; kültürü düşük, arada idrarın infekte olduğunu göstermeyi istiyor, ateş, suprapubik hassasiyet tutuyor. İdrarı infekte ama kültürü 100.000'in altında ve kateteri çıkarılmış. Aynı mikroorganizma kabul etti ve ona da bloodstream infeksiyonu dedi.
Peki nerede, hangi üniteye bağlı olarak gelişti? Jinekolojide mi? Dahiliye/cerrahide mi?
Jinekolojide tabiki.
Burada çok kısa süre kaldı, iki günden daha uzun süre kaldığı yere bakmak lazım. Gerekçeler böyle.
Taburcu olduğu jinekoloji ünitesine bağlanan, oraya ilişkilendirilen sekonder kan ile SÜSİ 2a mevcuttur. Hasta tam bir gün önce taburcu olmuştur ve foleyi taburculuk günü çıkarılmıştır. MRSA, MSSA veya her ikisi olarak nasıl dokümante edeceğiz? MRSA'dır çünkü en dirençli mikroorganizma raporlanmıştır genel kural gereği.
Son vaka arkadaşlar. Vaka 11: Altmış sekiz yaşında diyabetik. Diz artroplasti, akut bakım ünitesinden rehabilitasyona gönderiliyor 01/09'da. Başvuruda foleyden pembe renkli idrarı var. Biraz travmatik oldu herhalde ve dizinde biliyorsunuz oraya aspirasyon cihazları yerleştiriliyor sürekli aspirasyon yapan. Az miktarda kanlı drenaj geliyor dizden, her iki dizden. Sol ön kolda intravenöz yol açık, çevresinde kızarıklık yok, pansumanı kuru. Ertesi gün foley çıkarılıyor hemen. Fizyoterapist ile banyoya kadar gidiyor. Yürütülüyor yani ayağa kaldırılıyor. Yemek daha sıvı gıdada ve ateşi yok. Üçüncü gün fizyoterapiye devam. İdrar yaparken yanma ve sık idrar yakınması var. Semptomatik hale geldi. Sondası çıkarılmıştı, semptomatik hale geldi. Suprapubik ağrısı var. Suprapubik hassasiyet demek lazım ona, palpasyonda çünkü. Vücut sıcaklığı 37.8°C, ateşi yok. İdrarın tetkiki, kültürü gönderiliyor. İdrarı infekte. Lökosit esterazı pozitif, hem de 10 HPF'den fazla beyaz küre görmüşler Ampirik antibiyotiği başlıyorlar üriner sistem infeksiyonu diye. 100.000'den fazla Staphylococcus epidermidis ürüyor.
Üriner sistem infeksiyonu var mı? Akut bakım ünitesine mi bağlı? Çünkü akut bakımdan rehabilitasyona gönderilmişti, hangisini yazacağız?
- Evet, hastada akut bakımda gelişen ve oraya yazılacak SÜSİ 1a var.
- Hayır, hastada SÜSİ 1a, rehabilitasyonda gelişmiştir, oraya yazılacak.
- İdrar yolu infeksiyonu yok.
İdrar yolu infeksiyonu var bir kere. Antrenmanın yaptırdığı kateterin zamanlamasına göre hangisine yazacağız bunu? Semptomların ortaya çıkışına göre.
Rehabilitasyon ünitesine yazılması doğruymuş. Neden?
Çünkü bir transfer kuralı var. Tercüme bitti, tercümeye yardım eden arkadaşlarıma çok teşekkür ediyorum. Bugün akşam üstüne doğru siz de ilgili bölümde göreceksiniz Türkçesini. Eğer bir kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu hastane içi birimlerin birinden diğerine transferin iki gününden daha az, kısa sürede gelişirse, yani buradan buraya transfer edildi, yeni gittiği yerde iki günden önce üriner sistem infeksiyonu gelişirse transfer edilen yani geldiği yere söylenir. Transfer gününün birinci günü.
Diyeceksiniz ki hep erişkin yaş grubundan bahsettiniz. Pediatrik yaş grubu için tanımlar yok muydu? Eski ile yeni arasında bir fark var mı?
Var. Daha öncekinde, pediatrik dediğim tabi 12 aylıktan küçük bebekleri söylüyorum, arada demin dört yaş verdim. On iki aylıktan küçük bebeklerde özel kriterler var biliyorsunuz. Eskisinde 12 aydan küçük bebekte rektal yollarla ölçülmüş 38°C'den büyük ateş ya da 37°C'nin altında vücut ısısı, hipotermi, apne, bradikardi, dizüri, letarji veya kusmadan birinin ve buna ilave olarak da aşağıdakilerden birinin bulunmasıyla üriner sistem infeksiyonu tanısı koyuyorduk. Kateter varsa kateter ilişkili, yoksa üriner sistem infeksiyonu diyorduk. Diyorduk derken kendi pratiğimden söylenmiyorum böyle yapılıyordu. Bakın burası ne kadar geniş. On iki aylıktan küçükte, özellikle yenidoğanda bunları değerlendirmek çok zor. Letarji veya kusma bile bir infeksiyonu akla getirmek zorunda. Aşağıdakilerle yine idrarın infekte olduğunun gösterilmesi ya da 100.000'in üzerinde ya da 100.000'in altında üremenin gösterilmesi ya da doktorun üriner infeksiyon tanısı koyması ya da uygun antibiyotiği başlaması yetiyordu.
Yenisini de, bir yaş altındaki hasta, yine bakın kateteri takılı olsun ya da olmasın, burada esas fark, bunlar aşağı yukarı aynı, kateteri olsun olmasın, kateterle ilişkilendirilerek getirildi. 105'ten fazla pozitifin üremesi ya da 105'in altında ürerse idrarın infekte olduğunun gösterilmesi.
Aynı erişkinlerde olduğu gibi, sadece şurada semptom listesi daha zengin, bir yaşın altındaki kişilerde.
Hızlı hızlı anlattım hepsini size yetiştirebileyim diye, yetiştirdim de, bu son slayttı ama bir saati de doldurdum. Şöyle bir beş dakika falan birkaç soru alabiliriz arkadaşlarım.
Dr. Işık Altınkaya: Hastane infeksiyonlarıyla ilgili değil ama tedavisiyle ilgili bir sorusu var: Asemptomatik bakteriürisi olan erkek hasta, ürolojik cerrahi girişimi olacak. Tedavi edilmeli mi?
Dr. Serhat Ünal: Evet tedavi edilmeli. Asemptomatik üriner sistem infeksiyonu tedavi endikasyonu kısıtlıdır biliyorsunuz. Cerrahiye gitmeden önce oradaki bakteriürinin mutlaka kaldırılması gerekir. Uygun tedavi edilmeli, kültür negatifliği sağlanmalıdır. Devam edelim.
Dr. Nihal Yavuz: Yoğun bakımda bilinci kapalı hastanın semptomlarını algılayamadığımızdan asemptomatik olarak mı kayıt edilecek?
Dr. Serhat Ünal: Çok güzel soru, zorlandığım alanlardan biri. Bunu değişik toplantılarda mutlaka tartışacağız. Demin bununla ilgili bir soru, antrenman vardı. Ateşiyle beraberse semptomatik kabul etti, üriner sistem infeksiyonu tanısı koydu. Ateşi de olmasaydı o zaman üriner sistem infeksiyonu gündeme gelmeyecekti. Böyle karar vermekte fayda var yani diğer semptomlara bakarak onları destekleyen bir faktör olarak, varmış gibi kabul etmek lazım eğer başka semptomu varsa, ateş gibi. Devam edelim.
Dr. Altan Ünver: Güzel sunumunuz için çok teşekkür ediyorum.
Dr. Serhat Ünal: Ben de sana dinlediğin için teşekkür ederim Altan. Tabi hızlı da gidince konu da yeni, sindirmek biraz zor, sindirmeden soru sormak da zor. Birkaç tane daha soru var ama benim de vaktim doldu. Çok teşekkürler, onlar hep teşekkürle mi ilgili arkadaşlar?
Dr. Şebnem Erdinç: İlgiyle izledik, bu kriterlerin Türkiye genelinde kullanılması 2014 mü olacak yoksa hala tanıları bu kriterlerle koyan merkezler var mı sizce?
Dr. Serhat Ünal: Bildiğim kadarıyla henüz Sağlık Bakanlığı'nın ilgili komisyonu biliyorsunuz Hastane İnfeksiyonu Danışma Kurulu buna henüz başlama kararı vermedi çünkü eğitimler yapılacak, hemşire arkadaşlarımız bilgilendirilecek ondan sonra doğru tanı koymak için önce bir eğitim kısmı var. Henüz bu kriterleri kullanarak tanı koyan hastane olduğunu sanmıyorum. Örneğin; Hacettepe'de biz de boyuna pratik yapıyoruz, alışmaya çalışıyoruz. Bu hafta içerisinde yanılmıyorsam Hastane İnfeksiyonları Danışma Kurulu var. Orada da konuşulacak. Orada eğitim programları karar verilecek. Bu eğitim programı değil mi, bu derneğin aldığı bir karar değerli arkadaşlarım. Biz sivil toplum örgütü olarak bu işlere yardımcı olmaya çalışıyoruz. Bir an önce sizlerin ulaşabileceği kaynakları oluşturmaya çalıştık ve birer kere de burada gözden geçirdik ama Sağlık Bakanlığı'nın ilgili birimleri mutlaka bunun eğitimlerini planlayacak biliyorum, planlanıyor zaten. Zaman içerisinde o eğitimler tamamlandıktan sonra -ki inşallah buradaki destekle daha hazır olarak gidecek arkadaşlarımız o eğitimlere- o eğitimlerden sonra Sağlık Bakanlığı bize bir gün diyecek ki "kriterleri değiştirdik, buna göre takip edin", o zaman hepimiz buna göre takip etmeye başlayacağız.
Sunumunuz için çok teşekkürler diyen pek çok arkadaşım var: Emel Çekin böyle demiş. Ümmügülsüm de teşekkürler hocam, sunumunuz için teşekkür ederiz, demiş.
Soru: Bu kriterleri Sağlık Bakanlığı yazılı hale getirip dağıtımı sağlayacak mı, kitapçık halinde? Gülcan soruyor.
Dr. Serhat Ünal: Gülcan, böyle olmasını çok temenni ederiz. Dernek, web sayfasına koyacak. İnternet artık her yerde var, ulaşmak mümkün. Tabi dernek bir sivil toplum örgütü koyduğunun kalitesinden dernek olarak sorumluyuz tabi başka farklı bir yorumlar gelebilir mi bilmiyorum ama esas sorumlu Sağlık Bakanlığı'nın ilgili birimidir. Bunu bakın arkadaşlar tekrar tekrar söylüyorum bizim bugün burada yaptığımız CDC'nin yeni kriterlerini sizlere tanıtmaya çalışmak. Sağlık Bakanlığı'nın ilgili birimi, biliyorsunuz takip birimi var, bunları gözden geçiriyor. Ben de o komisyonun bir üyesiyim, dediğim gibi yakın zamanda toplantı da var. Belki Türkiye'ye adapte edilmiş yeni kriter deriz bi şey deriz ama son şeklini aldıktan sonra eminim sizlere ulaşacak bir yöntem bulunacaktır. Sağlık Bakanlığı Hastane İnfeksiyonları Takip Biriminin web sayfası da olur, eğer orada değişiklik varsa dernek olarak biz tekrar web sayfasına koyup Hiderim üzerinden duyurmaya yardımcı olabiliriz ya da kitapçık haline gelip dağıtılabilir de. O konuda henüz benim de bilgim yok, eminim yakın zamanda bunlar hızla çözülecektir.
Nilgün Deniz Küçükel: Teşekkür ederiz hocam. UHESA veri girişlerini kriter 1a ve 2b gibi kategorize edebilecek miyiz?
Serhat Ünal: Çok teşekkür ederim soruna Nilgün Deniz. Bu yine söylüyorum, CDC'nin kriterlerinin sizlere tanıtılmasıydı. Türkiye bunları kullanmama kararı alabilir, kullanıp modifiye edebilir, aynen geçirebilir, bu komisyon tarafından karara bağlanacaktır. Eğer böyle alacaksak ki dünyayla beraber olmak için mümkün olduğu kadar benzer kriterleri takip etmemizin uygun olacağını düşünüyorum şahsen ben. O zaman bunlarla ilgili gerekli düzenlemeler yapılacaktır, yapılacağını umarım.
Soru: İdrar yolu infeksiyonu (idrar yolu infeksiyonunu da kullanıyoruz ama üriner sistem infeksiyonu daha çok kullanılan bir terimdir arkadaşlar) tanısı konulan hastada tedavi sonrası kontrol idrar kültürleri alınmalı mıdır?
Serhat Ünal: Çok genel sormuşsun. Hastane infeksiyonları diye konuşuyorsak genellikle kontrol idrar kültürünü hastalığın tamamen iyileştiğinden emin olmak için öneriyoruz tabiki ama idrar yolu infeksiyonu biliyorsunuz hastane dışında cinsel yönden aktif genç kadınların hastalığıdır. Onlardan kültür bile almıyoruz ki ampirik tedavide, tedavi sonu kültürü alalım. Yani hangi ortamda, hangi yaş grubunda, nasıl geliştiğine bağlı olmak üzere tedavi sonrası kültür alınmasına karar verilir. Hastane infeksiyonlarında mutlaka alınması gereklidir diyorum.
Arkadaşlar sonradan sonraya coştunuz. Soru yağıyor ama saat çok geçti. Ben de ayrılmak zorundayım, sizlerin de bekleyen işleriniz vardır. Bu sorularınıza daha sonradan ortak platformdan cevap vermek üzere ilginize çok teşekkür ediyorum. Böyle ilgiyle dinlenince, anlatan da tabi amacına ulaşmış oluyor, daha keyifli hale geliyor. Tekrar çok teşekkür ederim. Bundan sonraki toplantılarda görüşmek dileğiyle. Bir sonraki bununla ilgili toplantı kan dolaşım infeksiyonları, 9 Ekim 2013 Çarşamba saat 12:15'te yine bu şartlar altında olacağını hatırlatıp, hepinize iyi günler, sağlıklı, mutlu günler diliyorum. Hoşça kalın arkadaşlar.