Şifa ile Taburcu Edilen Jeneralize Bir Tetanoz Olgusu*
Hande AYDEMİR1, Nihal PİŞKİN1, Deniz AKDUMAN1, Güven ÇELEBİ1, Mihriban ÇIĞCI1
1 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Zonguldak, Türkiye
* Bu olgu sunumu, 15. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (23-27 Mart 2011, Antalya)'nde poster olarak sunulmuştur.
# This case report was presented at 15th Turkish Clinical Microbiology and Infectious Diseases Congress (23-27 March 2011, Antalya) as a poster presentation.
ÖZET
Tetanoz, akut başlangıçlı, Clostridium tetani'nin ekzotoksiniyle meydana gelen bir hastalıktır. Tonik kas kasılmalarıyla karakterize olup, yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Jeneralize tetanozda mortaliteye sebep olan en ciddi sorun solunumsal tutulumdur. Solunum yetmezliği ve hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda sıklıkla ventilatör desteği gerekmektedir. Burada jeneralize tetanoz tanısı alan 60 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Hasta acil servise çenesini açamama, yutma güçlüğü, nefes almada zorluk ve yüksek ateş yakınmalarıyla başvurdu. Öyküsünde yedi gün önce sol ayak parmağından paslı çiviyle yaralandığı öğrenildi. Tek doz tetanoz aşısı yapılmıştı ancak tetanoz immünglobulini verilmemişti. Önceki aşı durumunu bilmiyordu. Tetanoz tanısı koyulan hasta, yoğun bakımda takip edildi. İntravenöz metronidazol ve 60.000 IU at kaynaklı tetanoz immünglobulini uygulandı. Jeneralize kas spazmları için midazolam verildi. Mekanik ventilatörde 11 gün süreyle kaldı. Hastaneye yattıktan 28 gün sonra şifa ile taburcu edildi. Sonuç olarak günümüzde tetanoz ülkemiz için nadir görülse de unutulmamalıdır. Hastaneye yaralanmayla başvuran hastalarda önceki aşılama sorulmalı, aşılama ve immünglobulin açısından doğru değerlendirilme yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Tetanoz, Yoğun bakım
SUMMARY
A Case of Generalized Tetanus Discharged with Recovery
Hande AYDEMİR1, Nihal PİŞKİN1, Deniz AKDUMAN1, Güven ÇELEBİ1, Mihriban ÇIĞCI1
1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine,
University of Zonguldak Karaelmas, Zonguldak, Turkey
Tetanus is an acute-onset disease that results from exposure to the exotoxins produced by Clostridium tetani. It is characterized by tonic muscle spasms and has high morbidity and mortality. Respiratory failure is the most severe problem causing mortality in generalized tetanus. Mechanical ventilation is almost always mandatory for tetanus patients with respiratory failure and airway obstruction. Here, we report a 60-year-old man with generalized tetanus. He was admitted to the emergency department with jaw stiffness, dysphagia, breathlessness, and fever. His history revealed that he had suffered an injury to his left toe by a rusted nail seven days ago. He had received one dose of tetanus vaccine but no anti-tetanus immunoglobulin was given. He also did not know his prior vaccination history. He was diagnosed as tetanus and was followed up in the intensive care unit. He was treated with intravenous metronidazole and 60.000 IU equine tetanus antiserum. Midazolam was given for generalized muscle spasms. He was put on mechanical ventilation for 11 days and was discharged from the hospital 28 days after admission with recovery. In conclusion, although tetanus is now rare for our country, it should not be forgotten. Prior vaccination should be queried in patients who are admitted to hospitals with injury, and they should be accurately evaluated for vaccination and immunoglobulin.
Key Words: Tetanus, Intensive care
Geliş Tarihi/Received: 27/07/2011 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 24/09/2011
GİRİŞ
Tetanoz, Clostridium tetani tarafından yara yerinde salınan tetanospazmin isimli toksin nedeniyle ilerleyici kas kasılmalarıyla karakterize bir infeksiyon hastalığıdır. Akut başlangıçlı ve yüksek oranda öldürücüdür[1]. Gelişmekte olan ülkelerde günümüzde önemli bir sağlık sorunu olarak görülmeye devam eden tetanoz, çocuklukta başlayan yaygın aşılama programının uygulandığı ülkelerde unutulması muhtemel bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır[2]. Bu yazıda temas sonrası eksik profilaksi nedeniyle tetanoz tanısı alan, iyi bir bakımla komplikasyon gelişmeden şifa ile taburcu edilen bir olgu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Daha öncesinde bilinen bir hastalığı olmayan, 60 yaşında erkek hasta, üç gün önce başlayan ağzını açamama, konuşmada peltekleşme, iki gündür devam eden boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, bir önceki gece ortaya çıkan yüksek ateş ve yeni başlayan nefes darlığı yakınmalarıyla acil servise başvurdu. Hastanın öyküsünde yedi gün önce ziyaretçi olarak gittiği bir inşaat alanında ayağına paslı çivinin battığı, aynı gün başvurduğu ilçe devlet hastanesinde tetanoz aşısının yapıldığı, tetanoz immünglobulin uygulanmadığı, ayağında şişlik gelişmesi üzerine iki gün amoksisilin-klavulanik asit verildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde; bilinci açık, koopere ve oryante idi. Hastaneye başvurmadan önce evde ölçtüğü ateşinin 38°C olduğunu belirten hastanın acil serviste ölçülen ateşi 36.5°C idi. Diğer vital bulguları da normal olan olguda risus sardonikus, trismus ve konuşmada yavaşlama mevcuttu. Trismus nedeniyle orofarenks muayenesi yapılamayan hastanın diğer sistem muayeneleri normaldi. Çivinin battığı ayağında debridmanı gerektirecek herhangi bir lezyonu yoktu. Beyaz küre, hemoglobin, trombositler, sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, üre, kreatinin ve diğer biyokimyasal değerler ile bilgisayarlı boyun tomografisi normaldi. Daha önceki tetanoz aşılama durumunu bilmeyen hasta tetanoz ön tanısıyla infeksiyon hastalıkları kliniğinde karanlık ve sessiz bir odaya alındı. Bir doz tetanoz aşısı ve intravenöz (IV) 40 mL/saat yavaş infüzyon şeklinde 60.000 IU (40 mL) at kaynaklı tetanoz immünglobulini (pürifiye konsantre tetanoz antitoksini, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı) yapıldı. Hastanın infüzyon öncesinde 1000 mL %0.9'luk izotonik sodyum klorürle hidrasyonu sağlandı ve IV 50 mg difenhidramin verildi. Ancak infüzyonun tamamlanmasına birkaç dakika kala bulantısı, artan nefes darlığı, boyun ve toraks ön duvarında kızarıklığının olması nedeniyle infüzyon kesildi ve sonraki dozları yapılamadı. İnfüzyon sonrasında IV 60 mg metilprednizolon yapılan hastanın yakınmaları çok kısa sürede geriledi. Hastaya hastaneye yatışının birinci gününde IV 4 x 500 mg metronidazol tedavisi başlandı. Yatışından bir gün sonra alt ekstremitelerde kas kasılmaları ve abdominal rijiditesi gelişen hasta trakeostomi açılarak yoğun bakıma alındı. Anesteziyoloji ile konsülte edilen hastaya IV 0.1 mg/kg/saat dozunda midazolam infüzyonu başlandı. Yatışının üçüncü gününden sonra hastaya nazogastrik tüple enteral beslenme verildi. Takibinin 10. gününde jeneralize konvülziyonu, kısa süreli hipotansiyonu, takipnesi, bradikardisi ve şuur kaybı olan hastanın çekilen bilgisayarlı beyin tomografisi ve elektroensefalografisi normal sınırlardaydı. Solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilatöre bağlanarak yoğun bakımda takip edildi. Konvülziyonu devam etmeyen hastanın hipotansiyonu, takipnesi, taşikardisi ve hipoksiye bağlı olabileceği düşünülen şuur kaybı bir gün içinde düzeldi. Abdominal rijiditesi ve alt ekstremitelerde daha fazla olan ağrılı kas spazmları uzun süre devam etti. Takibinde ateşi olmadı, herhangi başka bir komplikasyon gelişmedi. Yatışının 21. gününde solunumu düzelen hasta mekanik ventilatörden ayrıldı, trakeostomisi kapatıldı, midazolam infüzyonu kesildi. Yatışının 14. gününden sonra başlanan fizik tedaviye bir hafta daha devam edildi. Bir doz tetanoz aşısı daha yapıldıktan sonra sekelsiz olarak taburcu edildi.
TARTIŞMA
Tetanoz, tanısı klinik olarak konulan bir hastalıktır. Hastamızda başlangıç fizik muayene bulguları literatürle benzer olup, vakit kaybı olmadan tanı alabilmiştir[3,4,5]. Bu olguda olduğu gibi solunumsal tutulum jeneralize tetanozun en ciddi sorunudur. Hastalarda gözlenen solunum yetmezliği ve hava yolu obstrüksiyonları ventilatör desteğini gerektirmektedir. Ülkemizde yapılan, sekiz yıllık bir süreci kapsayan çalışmada yoğun bakımda izlenen tetanoz olgularının %77'sine mekanik ventilasyon uygulanmıştır[6]. Bizim hastamıza da 11 gün mekanik ventilatör desteği verilmiştir.
Gelişmiş ülkelerde tetanoz olguları bizim olgumuzda olduğu gibi sıklıkla yetersiz immüniteyle ilişkili olarak yaşlı popülasyonda gözlenmektedir[3,7]. Ülkemizde tetanoz aşısı çocukluk döneminin rutin aşılama şeması içerisinde yer almaktadır. Olguya yaralanma sonrasında aşı yapılmasına rağmen önceki aşılama durumunu hatırlamamaktadır ve tetanoz immünglobulini yapılmamıştır. Bu durum başka bir çalışmada da belirtildiği gibi öyküde önceki aşılamanın sorgulanmasının ve erişkin yaşta aşılama tekrarının önemini gündeme getirmektedir[8]. Literatürde önceden aşılanmasına ve serumda koruyucu düzeyde antikor varlığına rağmen tetanoz tanısı alan bir olgu da yer almaktadır[9].
Günümüzde, tetanoz görülme sıklığı ve tetanozdan ölüm oranı, gelişmekte olan ülkelerde daha fazladır. Gelişmiş ve yoğun bakım şartlarının iyi olduğu ülkelerde ise tetanozun hem sıklığı hem de mortalitesi düşüktür[8]. Olgumuzda allerjik reaksiyon geliştiğinden immünglobulinin tekrarlayan dozları verilememiştir. Tetanozda anafilaksi riski nedeniyle öncelikle insan kaynaklı tetanoz immünglobulini önerilir[1]. Ancak daha çok gelişmekte olan ülkelerde, insan kaynaklı immünglobülinin bulunamadığı durumlarda at kaynaklı immünglobulin kullanılabilmektedir[2]. Olgumuzda immünglobulinin kalan dozunun intramusküler olarak verilmesi düşünülse de hasta yakınları uygulamayı kabul etmemiştir[1,2]. Hasta, immünglobulinin eksik doz verilmesine rağmen iyi bir yoğun bakım desteğiyle sekelsiz iyileşmiştir.
Sonuç olarak; bu olguyla ülkemizde erişkin yaşta tetanoz her ne kadar unutulmuş bir hastalık gibi görünse de önceki aşılamanın bilinmediği, olmadığı veya eksik olduğu durumlarda hatırlanması gerektiği tekrar vurgulanmak istenmiştir. Ayrıca, yaralanmayla başvuran hastaların hem eski aşılama şemaları sorulmalı hem de aşı ve immünglobulin açısından doğru değerlendirmeleri yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi/Address for Correspondence
Yrd. Doç. Dr. Hande AYDEMİR
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Zonguldak-Türkiye
E-posta: drhaydemir@yahoo.com