Yaşlılarda
Toplum Kaynaklı Alt Solunum Sistemi İnfeksiyonları:
69 Hastanın Değerlendirilmesi
Emine ALP*, Orhan YILDIZ*, Bilgehan AYGEN*, Serap ŞAHİN*, Mehmet DOĞANAY*
* Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ
ÖZET
Gelecek yıllarda dünyada ve Türkiye'de yaşlı nüfusun artacağı tahmin edilmektedir. İnfeksiyonlar, özellikle alt solunum sistemi infeksiyonları, bu yaş grubunda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Bu çalışma ileriki yıllarda ülkemiz için önemli sağlık problemi olması beklenen yaşlılarda alt solunum sistemi infeksiyonlarının epidemiyolojisinin belirlenmesine katkı sağlamak amacıyla yapıldı. 1 Ocak 2000-1 Ocak 2005 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği'nde alt solunum sistemi infeksiyonu tanısı ile takip edilen 65 yaş üzerindeki 69 hastanın özellikleri dosya veya epikrizlerinden retrospektif olarak incelendi. Çalışmanın retrospektif olması nedeniyle tipik, atipik ve aspirasyon pnömonisi ayrımı yapılamadı. Hastaların 46 (%67)'sı erkek, 23 (%33)'ü kadındı ve yaş ortancası 72 (65-90) yıl idi. Elli hasta toplum kökenli pnömoni tanısı ile yatırılırken, 19 hasta kronik obstrüktif akciğer hastalığı akut atak tanısıyla yatırılmıştı. En sık rastlanan fizik muayene bulgusu takipne (%72) ve taşikardi (%65) idi. Hastaların %55'inde şuur bozukluğu vardı. Laboratuvar bulgularından sedimentasyon ve C-reaktif protein yüksekliği sık tespit edilen bulgulardı. Hastaların balgam kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar; Streptococcus pneumoniae (beş hastadan), Haemophilus influenzae (dört hastadan), Pseudomonas aeruginosa (dört hastadan), Proteus spp. (üç hastadan), Enterobacter cloacae (iki hastadan), Klebsiella pneumoniae (bir hastadan) ve normal boğaz flora bakterileri (14 hastadan) idi. Ampisilin-sulbaktam ve solunum yolu kinolonları en sık kullanılan antibiyotiklerdi. Hastaların 12 (%17)'si kaybedildi. Alt solunum sistemi infeksiyonlarının erken tanı ve tedavisi morbidite ve mortaliteyi anlamlı ölçüde azalttığı için önemlidir. Yaşlı hastalarda pnömoninin klasik bulguları görülmeyebilir veya bu bulgular altta yatan diğer hastalıklara bağlı olabilir. Ülkemizde yaşlı hastalarda alt solunum sistemi infeksiyonlarının epidemiyolojisinin belirlenmesi için prospektif çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar Kelimeler: Alt solunum sistemi infeksiyonu, Yaşlı hasta, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
SUMMARY
Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections in the Elderly: Evaluation of 69 Patients
In the future, increase in old population is suspected. Infections, especially lower respiratory tract infections, are serious cause of morbidity and mortality. This study was conducted to be of help in determination of the epidemiology of lower respiratory tract infections that is supposed to be important health problem for our country in the next years. The characteristics of 69 patients over 65 years old, followed in Department of Infectious Disease, Faculty of Medicine, Erciyes University, between 1 January 2000-1 January 2005 were evaluated. Since the study was retrospective, the distinction of typical, atypical and aspiration pneumonia couldn't be done. Forty-six (67%) of patients were male and 23 (33%) were female and the median of age was 72 (65-90) years. The diagnosis in 50 patients was community-acquired pneumonia, whereas exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in 19 patients. Tachypnea (72%) and tachycardia (65%) were the most frequent physical examination findings. Fifty-five percent of the patients had cognitive dysfunction. High sedimentation rate and C-reactive protein were the common laboratory findings. The microorganisms isolated from the patients' sputum cultures were; Streptococcus pneumoniae (from five patients), Haemophilus influenzae (from four patients), Pseudomonas aeruginosa (from four patients), Proteus spp. (from three patients), Enterobacter cloacae (from two patients), Klebsiella pneumoniae (from one patient) and normal throat bacterial flora (from 14 patients). Ampicillin-sulbactam and respiratory quinolones were the most frequent used antibiotics. Twelve (17%) patients died. The early diagnosis and therapy of lower respiratory tract infections will reduce the morbidity and mortality of patients. In elderly patients, the classical findings of pneumonia cannot be observed or these findings will be due to underlying disease. More prospective study is needed to determine the epidemiology of lower respiratory tract infections in our country.
Key Words: Infections, Respiratory tract, Pulmonary disease, Chronic obstructive, Elderly
Dünyada yaşlı nüfusu (> 65 yaş) sosyoekonomik düzeyin artışına paralel olarak artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün yaptığı tahminlere göre günümüzde gelişmiş ülkelerde nüfusun %14.3'ünü yaşlılar oluşturmakta ve 2025-2050 yıllarında bu oranın %30-40'a ulaşması beklenmektedir. Söz konusu yıllarda gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre yaşlı nüfusun daha hızlı artacağı umulmaktadır[1]. Ülkemizde de beklenen yaşam süresi giderek artmaktadır. Devlet İstatistik Enstitüsü 2003 yılı verilerine göre Türkiye'de beklenen yaşam süresi erkeklerde 66, kadınlarda 71'dir[2]. Ayrıca, Türkiye geneli 2000 yılı yaşlı oranı %5.8 iken, bu oranın 2025 yılında %8.4, 2050 yılında %12.6 olacağı tahmin edilmektedir[3]. Yaşlı nüfusun artışına paralel olarak sağlık problemleri de artmaktadır. Özellikle infeksiyon hastalıkları bu yaş grubunda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. İleri yaşlarda infeksiyonlara eğilimin artmasının en önemli nedeni organ sistemlerinin (özellikle solunum sistemi, immün sistem ve sindirim sistemi) yaşlanması ve beraberinde altta yatan hastalıkların olmasıdır. Alt solunum sistemi infeksiyonları bu yaş grubunda sık görülmektedir ve pnömonide mortalite %30-57 arasında değişmektedir. Bu hasta grubundaki diğer önemli problemler genellikle klasik infeksiyon semptomlarının her zaman olmaması ve erken tanı konulmasında karşılaşılan zorluklardır[4].
Ülkemizde yaşlılardaki alt solunum sistemi infeksiyonları ile ilgili çok fazla veri bulunmamaktadır. Bu çalışma gelecek yıllarda ülkemiz için önemli sağlık problemi olması beklenen yaşlılarda alt solunum sistemi infeksiyonlarının epidemiyolojisinin değerlendirilmesine katkı sağlamak amacıyla yapılmıştır.
MATERYAL ve METOD
Çalışma, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği'nde takip edilen hastalarda retrospektif olarak yapıldı. Çalışmaya 1 Ocak 2000-1 Ocak 2005 tarihleri arasında toplum kaynaklı alt solunum sistemi infeksiyonu tanısıyla yatırılan 65 yaş üzerindeki hastalar alındı. Beş yıl içerisinde alt solunum sistemi infeksiyonu tanısı ile takip edilen 176 hastanın 69 (%39)'u 65 yaş üzerinde idi. Elli hastanın dosyasına, 19 hastanın ise epikrizine ulaşılabildi. Hastaların geliş şikayetleri, altta yatan hastalıkları, laboratuvar bulguları, solunum sekresyonu, Gram boyaması özellikleri, kültür sonuçları, verilen antibiyotik tedavisi ve parenteral antibiyotik tedavi süresi, ateşin düşme süresi, hastanede yatış süresi ve sonuçlar incelendi. Solunum sekresyonu örneği olarak balgam numunesi, balgam veremeyenlerde ise nazotrakeal aspirasyonla alınan solunum sekresyonu kullanılmıştı. Solunum sekresyonunun mikroskobik incelemesinde küçük büyütmeli objektifle (100x) görülen yassı epitel hücre sayısı 10'dan az ve polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısı 25'in üzerinde ise örnek pürülan kabul edildi[5].
Hastaneye yatışında ya da yatışı takiben ilk 24 saat içinde akciğer grafisinde yeni infiltrasyonu tespit edilen, pnömoniyle uyumlu bir majör veya iki minör bulgu saptanan hastalar (majör bulgular ateş, öksürük ve balgam çıkarma; minör bulgular dispne, göğüs ağrısı, fizik muayenede pulmoner konsolidasyon bulguları ve lökositoz) toplum kökenli pnömoni olarak kabul edildi[5,6]. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan bir hastanın stabil olan durumunda akut başlangıçlı ve infeksiyon düşündüren bulgular gelişmesi KOAH akut atak olarak tanımlanmıştı. Bu değerlendirmede; ateş, balgamın hacminde ve pürülansında artma, öksürükte artma, akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyon, taşikardi, takipne ve mental durumda bozukluk gelişmesi bulguları dikkate alındı[7]. KOAH'lı hastalarda alt solunum sistemi infeksiyonlarının akut atak olarak değerlendirilmesi sırasında trakeobronşiyal sistem infeksiyonu veya pnömoni ayrımı yapılmadı. Plevral efüzyon, apse, ampiyem, pulmoner emboli ve bakteremi gelişmesi komplikasyon olarak kabul edildi. Çalışmanın retrospektif olması nedeniyle atipik pnömoni etkenlerine yönelik gönderilen serolojik test sonuçlarının çoğuna ulaşılamadı ve tipik, atipik ve aspirasyon pnömonisi ayrımı yapılamadı.
BULGULAR
Bilgilerine ulaşılabilen hastaların 46 (%67)'sı erkek, 23 (%33)'ü kadındı ve yaş ortancası 72 (65-90) yıl idi. Altta yatan hastalıklar incelendiğinde 19 (%27.5) hastada birden fazla altta yatan hastalık vardı. En sık altta yatan hastalık KOAH idi (Tablo 1). Elli hasta toplum kökenli pnömoni tanısı ile yatırılırken, 19 hasta KOAH akut atak tanısıyla yatırılmıştı.
Hastaların semptom ve bulguları Tablo 2'de gösterildi. Hastalar en sık ateş (%87) yakınması ile başvurmuştu, bunu öksürük (%85) ve üşüme-titreme (%71) takip ediyordu. Olguların %55'inde şuur değişikliği gelişmişti. İlk fizik muayene bulgusu olarak %72'sinde takipne, %65'inde taşikardi ve %43'ünde ateş vardı. Dosyasına ulaşılabilen hastalardan 22 (%44)'sinin takiplerinde ateşi olmamıştı; 18 (%36) hastanın ateşi ilk 72 saat içerisinde düşerken, 10 hastanın ateşi üç günden uzun sürmüş ve bu hastalardan üçü ateşi düşmeden kaybedilmişti.
Laboratuvar bulgularında sedimentasyon ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliği sık tespit edilen bulgulardı (Tablo 3). Lökosit sayısı hastaların %32'sinde normal sınırlarda idi. Hastaların 18'inde balgam, 38'inde ise nazotrakeal aspirasyonla alınan alt solunum sistemi örneği kullanıldı. Bu örneklerin 45 (%80)'inde pürülan kriter pozitif idi; 10'unda gram-pozitif ikili kok hakimiyeti, sekizinde gram-negatif basil hakimiyeti ve 27'sinde karışık ağız flora bakterileri vardı. Kültür sonucuna ulaşılabilen 33 solunum yolu örneğinin 14 (%42)'ünde normal boğaz flora bakterileri ürerken, beş hastada Streptococcus pneumoniae, dört hastada Haemophilus influenzae, dört hastada Pseudomonas aeruginosa, üç hastada Proteus spp., iki hastada Enterobacter cloacae ve bir hastada Klebsiella pneumoniae izole edilmişti. Hastaların sekizinde plevral efüzyon, üçünde ampiyem, üçünde bakteremi (iki hastada S. pneumoniae, bir hastada Proteus spp.) ve birinde apse komplikasyonu saptandı. En sık kullanılan antibiyotikler solunum yolu kinolonları ve ampisilin-sulbaktam idi. Yedi hastada ampirik tedavi balgam kültür sonucuna göre veya klinik tabloda düzelme olmaması nedeniyle değiştirilmişti (Tablo 4). KOAH akut atak tanısı alan 19 hastanın 11'inde solunum yolu kinolonu kullanılırken, sekizinde sefuroksim kullanılmıştı. Hastaların parenteral antibiyotik tedavi süresi ve hastanede yatış süreleri 9.21 ± 4.64 gün idi. Hastalar parenteral antibiyotik tedavisi aldıkları sürece hastanede yatırılmış, oral tedaviye geçince taburcu edilmişlerdi. Hastaların 57 (%83)'si şifa ile taburcu edilirken, 12 (%17)'si kaybedildi. Oniki hasta ortalama 8.41 ± 3.80 gün içinde ölmüştü.
TARTIŞMA
İleri yaşlarda gelişen alt solunum sistemi infeksiyonları yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle önemli bir sağlık problemidir. Yaşlılarda pnömoni insidansı 25-44/1000 olgu olarak bildirilmektedir ki bu rakam < 65 yaş popülasyonunda görülenin dört katıdır. Kronik bakım evlerinde yaşayanlarda ise insidans (33/1000 olgu) daha yüksektir. Yaşlılarda akciğer kapasitesinde azalma, hücresel ve humoral immünitede bozulma, üst hava yollarında gram-negatif bakteri kolonizasyonu, mikroaspirasyonlar ve altta yatan hastalıklar pnömoni için hazırlayıcıdır[4]. Kliniğimizde de alt solunum sistemi infeksiyonu tanısıyla yatırılan hastaların %39'u 65 yaş üzerinde idi.
KOAH, diabetes mellitus, kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, malignansi ve malnütrisyon gibi altta yatan hastalıklar yaşlılarda pnömoni için önemli risk faktörleri olup, mortaliteyi de artırmaktadır[4,8]. Çalışmada hastaların %28'inde birden fazla altta yatan hastalık vardı ve en sık altta yatan hastalık KOAH idi. Ülkemizden yapılan diğer bir çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuştur. Söz konusu çalışmada birden fazla altta yatan hastalık %23 oranında saptanmış olup, en sık altta yatan hastalığın KOAH olduğu bildirilmiştir[6]. KOAH'lı hastalarda mukosiliyer fonksiyonlardaki bozulma alt solunum sistemi infeksiyonu gelişmesi riskini artırmaktadır. Bu hastalarda akut atağın en sık nedeni trakeobronşiyal sistem infeksiyonları ve pnömonilerdir[7]. Çalışma retrospektif olduğu için trakeobronşiyal sistem infeksiyonu veya pnömoni olarak ayrım yapılamadı ve tüm olgular KOAH akut atak olarak değerlendirildi.
Yetişkinlerin yarısı uyku sırasında orofarengeal sekresyonlardaki bakterileri aspire etmektedir, ancak genç yetişkinlerde orofarengeal sekresyonlardaki bakterilerin virülansının düşük olması, mukosiliyer aktivite ve sağlam humoral ve hücresel immünite sonucu pnömoni gelişmemektedir. Yaşlanma ile birlikte orofarenksin Staphylococcus aureus ve aerobik gram-negatif bakteriler gibi patojenlerle artmış kolonizasyonu ve yukarıda sayılan savunma mekanizmalarının ve akciğer fonksiyonlarının zayıflaması mikroaspirasyon sonucu pnömoni gelişmesine neden olmaktadır. Aynı zamanda yaşlanmayla birlikte demans ve inme gibi aspirasyona yatkınlığı artıran hastalıkların daha sık görülmesi de pnömoni gelişme sıklığını artırmaktadır[4]. Takip ettiğimiz hastaların 11'inde serebrovasküler hastalık, sekizinde demans olduğu belirlenmiştir.
Pnömoninin erken tanı ve tedavisi morbidite ve mortaliteyi anlamlı ölçüde azaltmaktadır, ancak yaşlı hastalarda pnömoni tanısındaki en önemli problem nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma, ateş gibi klasik bulguların olmaması veya bu bulguların kalp yetmezliği, KOAH gibi altta yatan diğer hastalıklara da bağlı olabilmesidir. Yaşlı hastalarda pnömoninin klasik semptomlarının olmaması tanı koymada gecikmelere neden olmaktadır[4]. Riquelme ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çalışmada, hastaların %30'u başlangıçta pnömoni olarak değerlendirilmemiş, %62'sinde ise tanıda 72 saatten fazla gecikme olduğu görülmüştür[8]. Çalışmalarda pnömonisi olan yaşlı hastaların %7-10'unda hiçbir semptom olmadığı, %40-69'unda ise pnömoninin klasik semptomları olan öksürük, ateş ve dispnenin birlikte olmadığı görülmüştür[6,8]. İmmünitedeki azalma, altta yatan hastalıklar ve malnütrisyon nedeniyle yaşlı hastalarda infeksiyona ateş yanıtı olmayabilir. Önceden antibiyotik kullanımı ve ölçümlerdeki farklılıklar da ateş görülme sıklığını etkileyebilir[4,8]. Malnütrisyon yaşlı hastalarda sık görülür ve pnömoniye eğilimi artırır. Ayrıca, malnütrisyonu ve hipoalbuminemisi olan hastalarda interlökin (IL)-1 salınımının azalmasına bağlı olarak ateş yanıtı da görülmeyebilir[8]. Bu grup hastalarda alt solunum sistemi infeksiyonunun tek semptomu konfüzyon, günlük fiziksel kapasitede azalma veya altta yatan hastalığın kötüleşmesi olabilir[4,8]. Bizim hastalarımız en sık ateş (%87) şikayeti ile başvurmuştu, ancak hastaların %43'ünde fizik muayene de ateş vardı. En sık saptanan fizik muayene bulguları ise ral-ronküs, takipne ve taşikardi idi. Ani şuur değişikliği veya iştahsızlığın yaşlılarda pnömoninin ilk belirtisi olabileceği unutulmamalıdır. Bu grup hastalarda nörolojik semptomlar sık (%15-45) görülür[4]. Takip ettiğimiz hastaların da %55'inde şuur bozukluğu olduğu mevcuttu.
Yaşlı hastalarda klasik klinik bulgular olmayabileceği gibi infeksiyon hastalıklarındaki klasik laboratuvar bulguları da görülmeyebilir. CRP yüksekliği bakteriyel infeksiyonlar için özgül olmamakla birlikte duyarlılığı yüksektir. Normal CRP düzeyleri pnömoni tanısını ekarte ettirir[4]. Takip ettiğimiz hastaların hepsinde CRP yüksekliği saptanmışken, lökositoz yalnızca %58 olguda mevcuttu.
Yaşlılarda gelişen pnömonilerde en sık etken S. pneumoniae'dır (%17.6-30)[8]. Pnömokoksik pnömoni sıklıkla kronik akciğer hastalığı, karaciğer hastalığı olan veya alkolik hastalarda görülmektedir. H. influenzae da yaşlılarda sık olarak izole edilir. Özellikle KOAH akut atakta ve bronşektazisi olan hastalarda etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Altta yatan ağır hastalığı olan, debilizan hastalarda gram-negatif mikroorganizmalar da etken olabilir, ancak yaşlılarda balgam kültürünün değeri sınırlıdır ve yapılmasının gerekliliği de tartışmalıdır. Bu hastalar uygun ve yeterli balgam vermek için hem çok güçsüz hem de çoğunlukla koopere değildir. Ayrıca, balgam kültüründe üreyen mikroorganizmanın da tanı değeri düşüktür. Dolayısıyla balgam kültürü ile etyolojik tanı koymak her zaman mümkün olmaz[4,8]. Bizim çalışmamızda da anlamlı kültür sonucu olan hasta sayısı oldukça düşüktü. Yaşlı hastalarda balgam kültürünün tanı değeri sınırlı iken, kan kültürü sonuçları daha değerlidir. Yapılan çalışma retrospektif olduğu için kan kültürü sonuçlarının çoğuna ulaşılamadı ve bu yüzden değerlendirmeye alamadık.
Ulusal ve uluslararası rehberlerde, 65 yaş üzeri hastalarda başlangıç tedavisi olarak beta-laktam ve makrolid kombinasyonu veya tek başına pnömokoklara etkili florokinolon önerilmektedir, ancak üniversite hastanelerinde, rehberler belirleyici değil, yol gösterici olmalıdır[5,9]. Hastaların özellikleri, klinik tablo ve epidemiyolojik veriler başlangıç tedaviyi belirlemelidir. Kliniğimizde de bu yaş grubunda en sık kullanılan antibiyotik beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonu ve solunum yolu florokinolonları idi. Toplum kökenli pnömonilerde tedavi süresi; pnömokoksik pnömonide 7-10 gün, etken belirlenemeyen pnömonilerde ise en az iki-üç hafta olarak önerilmektedir. Parenteral tedaviden oral tedaviye geçişte 24 saatlik afebril dönem, klinik olarak stabil durum ve lökositozun normale dönmesi önemli ölçütlerdir[5]. Çalışmaya alınan yaşlı hastalarda parenteral antibiyotik tedavi süresinin uzun olmasının (9.21 ± 4.64 gün) nedeni bu hastalarda klinik iyileşmenin geç olması ve oral tedaviye geçme süresinin uzun olmasından kaynaklanabilir.
Yaşlı hastalarda gelişen alt solunum sistemi infeksiyonlarında, özellikle pnömonide mortalite oranları yüksek bildirilmiştir (%13-40). Çalışmalarda ileri yaşın tek başına mortalite için risk faktörü olmadığı, pnömoninin ağırlığı, infeksiyona verilen yanıtın yetersizliği ve altta yatan hastalığın prognozu belirlediği gösterilmiştir[10,11]. Bizim hastalarımızda mortalite oranı %17 idi. Çalışma retrospektif olduğu için prognozu etkileyen risk faktörleri değerlendirilememiştir. Mortalitesi yüksek olan bu infeksiyondan korunmak için ileri yaşlarda pnömokok ve influenza aşısı önerilmektedir[12-14].
Çalışma retrospektif olması nedeniyle klinik değerlendirme ve prognozu etkileyen faktörlerin araştırılması sağlıklı yapılamadı. İleriki yıllarda ülkemiz nüfusunun önemli kısmını oluşturacak olan yaşlılardaki infeksiyonların epidemiyolojisinin belirlenmesi ve ülkemiz verilerinin oluşturulması için prospektif çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Emine ALP
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji ve
İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
38039 KAYSERİ
e-mail: ealp@erciyes.edu.tr
Makalenin Geliş Tarihi: 28.03.2005 Kabul Tarihi: 05.08.2005