Hastanede
Yatan Bir Grup Hastanın Ağız Florasından İzole Edilen Mayaların
Tiplendirilmesi ve "Slime" Üretimlerinin Gösterilmesi
Nilgün KARABIÇAK*, Demet KURTOĞLU*, Ercan KURTOĞLU**, Kadriye SOVUKSU*, Berrin ESEN*, Barın SELÇUK**, Müfit AKYÜZ**
* Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı,
** Ankara Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Bu çalışmanın amacı; hastanede yatan bir grup hastanın ağız florasından izole edilen mayaların tiplendirilmesi, "slime" üretimlerinin araştırılması ve maya izole edilen hastalarda diş fırçalama durumları ile ağızda protez varlığı arasındaki ilişkilerin değerlendirilmesidir. Çalışmada en az iki hafta süre ile hastanede yatan 100 hastaya önce ağız hijyenlerini belirlemeye yönelik bir anket formu uygulanmış, sonra hastaların oral muayeneleri yapılarak ağız sürüntü örnekleri alınmıştır. Örneklerden identifiye edilen türlerin "slime" üretimleri modifiye tüp aderans testi ile araştırılmıştır. Araştırma grubunun yaş ortalaması (± SD) 49 ± 16.2 olup, %57'si erkek, %43'ü kadındır. Yüz ağız sürüntü örneğinin 61'inde maya üremiş, bunların 59'unda Candida [54 (%91.5) C. albicans, 3 (%5) C. tropicalis, 1 (%1.7) C. kefyr, 1 (%1.7) C. guilliermondii], birinde Rhodotorula rubra ve birinde ise Geotricum candidum tanımlanmıştır. Tanımlanan 61 mayanın 27 (%44.3)'sinde "slime" üretimi saptanmıştır. "Slime" üretimi Candida türlerinin 21 (%35.6)'inde kuvvetli pozitif, 4 (%6.7)'ünde zayıf pozitif olarak saptanmışken, diğer maya türleri olarak saptanan R. rubra ve G. candidum için kuvvetli pozitif olarak bulunmuştur. Ağzında protez olanların %71'inde, olmayanların %54'ünde maya izole edilmiş (p> 0.05), dişlerini günde en az bir kere fırçalayanların %57'sinde, fırçalamayanların %64'ünde maya izole edilmiştir (p> 0.05). Sonuç olarak; hastanede yatan hastaların ağız floralarından izole edilen mayalarda yüksek oranda "slime" üretimi saptanması, Candida patogenezinden sorumlu olan diğer faktörler oluştuğunda bu hastaların Candida infeksiyonu yönünden risk altında olabileceğini göstermektedir. Diş fırçalama durumu ve ağızda protez varlığı ile maya izolasyonu arasında istatistiksel fark bulunmamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Candida, Virülans, Patogenez
SUMMARY
Identification of Fungi Isolated from Mouth Flora of a Group of Hospitalized Patients and Detection of Slime Production
The aim of this study is to identify fungi isolated from mouth flora of a group of hospitalized patients and to determine slime production and to assess the relationships between oral prosthesis and tooth brushing among fungi isolated patients. One-hundred hospitalized patients (at least two weeks) were interviewed by using a questionnaire to determine oral hygiene and an oral examination were done before their mouth samples were collected. "Slime" productions of isolated fungi from these samples were determined with modified tube adherence test. The mean of age of the study group was (± SD) 49 ± 16.2 and 57% of them were males and 43% of them were females. Fungi were isolated among 61 of 100 mouth samples and of 61 samples, 59 had Candida [54 (91.5%) C. albicans, 3 (5%) C. tropicalis, 1 (1.7%) C. kefyr, 1 (1.7%) C. guilliermondii] and two had Rhodotorula rubra and Geotricum candidum. Of the identified 61 fungi, 27 (44.3%) had "slime" production. Of the "slime" production of Candida species, 21 (35.6%) were strong positive, 4 (6.7%) were poor positive and R. rubra and G. candidum were strong positive. Of the patients with oral prosthesis, 71% had fungi and of the patients without prosthesis, 54% had fungi (p> 0.05). Of the patients brushing tooth at least once a day, 57% had fungi and of the patients without using toothbrush, 64% had fungi (p> 0.05). As a conclusion, "slime" production of fungi isolated from mouth flora of hospitalized patients were so high that they have the risk for Candida infection, in case of they have other conditions for fungi pathogenesis. There were no difference between brushing tooth and isolation of fungi and also oral prosthesis and fungi.
Key Words: Candida, Virulence, Pathogenicity
Fırsatçı bir patojen olan Candida (sıklıkla Candida albicans) ile ilk karşılaşma doğum kanalından geçerken olmakta, bu mikroorganizma yaşam boyu gastrointestinal sistemin florasında bulunabilmekte ve çeşitli mukozal yüzeylerde kolonize olabilmektedir. Candida infeksiyonlarının nedenleri genellikle endojen kaynaklı olup, Candida türlerinin her biri normal flora üyesi olabilmekte ve aynı zamanda patojenik potansiyelleri de bulunabilmektedir[1].
Son yıllarda tıp alanında tedavi yöntemleri ile invaziv işlemlerin gelişmesine, immünyetmezliği olan hasta sayısının artışına ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin daha yaygın kullanılmasına paralel olarak Candida infeksiyonlarının artışı dikkat çekmektedir. 1980'li yılların ortalarından itibaren ise çeşitli hastanelerden bildirilen hastane infeksiyon etkenleri arasında funguslar, en sık rastlanan patojenler olarak bildirilmektedir. 1980-1990 yılları arasında "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" "National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)", hastane infeksiyonları arasında fungal etkenlerin ‰2'den ‰3.8'e yükseldiğini bildirmiştir[2].
Hastane infeksiyonu riski oluşturan faktörlerden biri de kateterlerdir. Kateter infeksiyonlarında mikroorganizmaların kateterlere adezyonundan ve kolonizasyonundan sorumlu olduğu bildirilen "slime" üretimi, Candida'lar için aynı zamanda bir virülans faktörü olarak kabul edilmektedir[3,4].
Ağız içi mantar infeksiyonları sıklıkla Candida türleri ile meydana gelmektedir ve en sık izole edilen tür C. albicans'tır. Ağızdaki infeksiyonlar diş etlerine veya dişlere uygulanacak invaziv girişimler ile sindirim, solunum veya dolaşım sistemine geçebilmektedir. Bu nedenle ağız içinde mevcut tüm kolonizasyon tiplerinin gösterilmesi ile infeksiyon ilk aşamada belirlenebilmekte ve böylelikle de kişileri ileri infeksiyonlardan korumak mümkün olmaktadır[5].
Bu çalışmada, en az iki hafta süre ile hastanede yatan erişkin hastaların ağız floralarından izole edilen Candida türlerindeki "slime" üretiminin araştırılması ve ağız floralarındaki maya izolasyonu ile diş fırçalama durumları ve ağızlarında protez varlığı arasındaki ilişkilere bakılması amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOD
Araştırma grubunu, Ankara Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Mart 2002-Mayıs 2002 tarihleri arasında yatan 100 erişkin hasta oluşturmaktadır. Hasta seçiminde herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmamış, belirtilen zaman dilimi içinde en az iki hafta süre ile hastanede yatan, tıbbi durumu oral muayeneye engel olmayan 100 hasta araştırma grubuna dahil edilmiştir. Hastalara araştırmacılar tarafından hazırlanmış, ağız hijyeni, diş fırçalama durumu ve ağızda protez varlığı ile ilgili bazı soruları içeren bir anket formu uygulanmış, daha sonra oral muayeneleri yapılarak Candida varlığını araştırmak üzere ağız sürüntü örnekleri alınmıştır.
Araştırma grubuna ait ağız sürüntü örnekleri, Sabouraud Dekstroz Agar (SDA) (Difco) besiyerine ekilmiş ve petriler 37°C'de 48-72 saat inkübasyona bırakılmıştır. Mayaların identifikasyonu sırasında öncelikle germ tüp oluşturmalarına bakılmış, daha sonra Corn-Meal Tween 80 (Difco Laboratories, Detroit, Mich.) Agar'da hif, psödohif, blastospor ve klamidospor araştırılmış ve API 20C AUX (BioMerieux, Marcy l'Etoile, France) sistemi ile biyokimyasal özellikleri incelenmiştir. Bütün maya suşları 4°C'de SDA (Difco) besiyerinde araştırma süresince korunmuştur. İdentifiye edilen türlerin "slime" üretimi modifiye tüp aderans testi ile araştırılmıştır.
"Slime" Üretiminin Modifiye Tüp Aderans Testi ile İncelenmesi[3]
Çalışma sırasında suşlar SDA (Difco) besiyerine ekilerek 24 saatlik aktif kültürleri elde edilmiş ve aynı zamanda saflık kontrolleri yapılmıştır. Üretilmiş kolonilerden bir öze dolusu, son konsantrasyonu %8 oranında glikoz içeren 10 mL Sabouraud buyyon bulunan tüplere inoküle edilmiştir. Tüpler 35°C'de 24 saat inkübe edildikten sonra boşaltılmış, iki kez distile su ile yıkandıktan sonra %1 safranin ile boyanmıştır. Tüp duvarlarındaki renkli yapışkan tabaka varlığı pozitif olarak kabul edilmiştir. Ayrıca tüpler mikroskop altında da incelenmiştir. Bu tabakanın hem makroskobik olarak izlenmesi hem de mikroskobik olarak maya ve yalancı hif yapılarının görülmesi kuvvetli; makroskobik olarak hafif ancak yine de mikroskobik olarak maya ve yalancı hif hücrelerinin izlenmesi zayıf pozitif olarak kabul edilmiştir. Her suş iki kez test edilmiş ve birbirinden bağımsız olarak birinci ve dördüncü yazar tarafından incelenmiştir.
Elde edilen veriler SPSS for Windows 10.0 istatistik programı kullanılarak bilgisayara girilmiş ve istatistiksel değerlendirme Ki-kare testi ile yapılmıştır.
BULGULAR
Araştırma grubunun yaş ortalaması (± SD) 49 ± 16.2 olup, %57'si erkek, %43'ü kadındır. Alınan 100 ağız sürüntü örneğinin 61'inde maya üremiş, bunların 59'unda Candida [54 (%91.5) C. albicans, 3 (%5) C. tropicalis, 1 (%1.7) C. kefyr, 1 (%1.7) C. guilliermondii], birinde Rhodotorula rubra ve birinde Geotricum candidum tanımlanmıştır (Şekil 1).
Tanımlanan 61 mayanın 27 (%44.3)'sinde "slime" üretimi saptanmıştır. "Slime" üretimi Candida türlerinin 21 (%35.6)'inde kuvvetli pozitif, 4 (%6.7)'ünde zayıf pozitif olarak saptanmışken, izole edilen diğer maya türleri olan R. rubra ve G. candidum için kuvvetli pozitif olarak bulunmuştur. Türlere göre "slime" pozitifliği C. albicans için 16 (%30) kuvvetli, 4 (%7) zayıf, diğer üç Candida türü [C. tropicalis (n= 3), C. kefyr (n= 1), C. guilliermondii (n= 1)] için kuvvetli, ayrıca R. rubra ve G. candidum için de kuvvetli pozitif olarak saptanmıştır (Tablo 1, Şekil 2).
Resim 1'de modifiye tüp aderans testi ile "slime" oluşumu saptanan ve saptanmayan Candida suşları görülmektedir. Buna göre "slime" oluşumu resmin sağındaki tüpte pozitif, solundaki tüpte ise negatif olarak değerlendirilmiştir.
Ağzında protez olanların %71'inde, olmayanların %54'ünde (p> 0.05), dişlerini günde en az bir kere fırçalayanların %57'sinde, fırçalamayanların %64'ünde maya izole edilmiştir (p> 0.05).
TARTIŞMA
Koagülaz-negatif stafilokoklarla meydana gelen infeksiyonlarda, özellikle de prostetik cihaz infeksiyonlarında "slime" üretimi önemli bir kolonizasyon ve virülans faktörüdür. "Slime" üretim testinin klinik değeri olmamasına rağmen bazı çalışmalar, yüksek glikoz konsantrasyonunda bol miktarda "slime" üreten suşların daha ağır bir klinik tablo oluşturduğunu ve tedavilerinin de "slime" negatif suşlara göre daha güç olduğunu göstermektedir[6].
Ayrıca, vasküler katetere bağlı Candida infeksiyonlarında Candida türlerinin biyofilm veya "slime" benzeri bir madde üretip üretmediklerine yönelik yapılan bazı in vivo çalışmalarda endokarditli hastaların kapak ve kateterlerinin elektron mikroskobu ile incelemesi sonucu C. parapsilosis'in biyofilm oluşturduğu gösterilmiştir[3,4].
Aktif infeksiyonda izole edilen C. albicans suşlarının; glikoz miktarı yüksek besiyerlerinde ürediklerinde, glikoz miktarı düşük besiyerlerinde üretilmelerine göre, akriliklere ve epitel hücrelerine adezyonlarının daha fazla olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Mekanizması tam olarak açıklanamamakla birlikte bu şartlarda üreyen mayalarda bir "slime" tabakasının (biyofilm) sentezlendiği ve bunun da fagositoza karşı koruyucu olduğu belirtilmektedir[7,8].
Ayrıca C. albicans'ın oluşturduğu bu biyofilmlerin amfoterisin B ve flukonazol dahil olmak üzere birçok antifungal ajana dirençli olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır[9].
Candida infeksiyonları uygulanan invaziv işlemlere, immünyetmezliğe ve uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik kullanımına bağlı olarak gelişebilmekte, yanı sıra son yıllarda hastane infeksiyonları etkenleri arasında funguslar en sık rastlanan patojenler olarak bildirilmektedir. Bu gibi durumlarda infeksiyon riskinin belirlenmesinde ve hastalığın erken tanısında virülans faktörlerinden biri olan "slime" üretiminin araştırılması önem kazanabilmektedir.
Ülkemizde Candida'ların "slime" üretimi ile ilgili yapılan çalışmalarda, değişik oranlarda (%11.1-87.5) "slime" üretimi saptanmıştır. Sadece C. albicans suşları ile yapılan bir çalışmada %1.6 kuvvetli pozitiflik, %9.5 zayıf "slime" pozitifliği gibi düşük bir yüzde bulunurken, C. albicans dışı suşları da içeren bir çalışmada 64 türün 56 (%87.5)'sında "slime" üretimi saptanmıştır[10,11]. Bir diğer çalışmada ise 214 Candida suşunun 104 (%48.4)'ünde "slime" pozitifliği izlenmiştir[12]. Flora üyesi Candida türlerinin "slime" üretimi ile ilgili yapılan bir diğer çalışmada ise %72 oranında "slime" üretimi saptanmıştır[13].
C. albicans dışı Candida'ların "slime" üretimleri ile ilgili yapılan ilk çalışmalardan birinde C. parapsilosis'in kan ve kateter izolatlarının "slime" üretimleri ise %80 oranında bulunurken, bunların %67'si kuvvetli pozitif, %13'ü ise zayıf pozitif olarak değerlendirilmiştir[3].
Yapılan çalışmalara göre C. albicans dışı türlerde daha yüksek "slime" üretimlerinin saptandığı görülmektedir[3,11,13]. Bu çalışmada türlere göre "slime" pozitifliği C. albicans için %30 kuvvetli, %7 zayıf iken, diğer Candida türlerinin tamamında kuvvetli olarak saptanmıştır; sonuçlar diğer çalışma bulgularını desteklemektedir. Yine R. rubra ve G. candidum için kuvvetli pozitiflik saptanmıştır.
Araştırma grubunun ağız florasından izole edilen Candida türlerinin, ağız hijyeni değişikliği, ağızda protez varlığı, uzun süreli hastanede yatış gibi nedenlerle bu kişilerin normal ağız florasında değişikliğe neden olarak kolonize olmuş olabileceğini düşünmekteyiz. Yine izole edilen G. candidum ve R. rubra da insanda çeşitli vücut bölgelerinde kolonize olabilen, nadir görülen ağız florası üyelerindendir. Normalde ağız florası üyeleri olan bu mayalar immünyetmezlikli bireylerde infeksiyonlara neden olabilmektedir[5,14].
Bu çalışmada en az iki hafta süre ile hastanede yatan 100 hastanın ağız floralarından izole edilen 61 mayanın 27 (%44.3)'sinde "slime" üretimi saptanmıştır. "Slime" üretimi Candida türlerinin 21 (%35.6)'inde kuvvetli pozitif, 4 (%6.7)'ünde zayıf pozitif olarak saptanmışken, izole edilen diğer maya türlerinin tamamında kuvvetli pozitif olarak bulunmuştur. Dişlerini düzenli olarak fırçalamayanlarda (günde en az iki kere) ve ağızda protez varlığında maya izolasyonu daha fazla görülmektedir, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Sonuç olarak; hastanede yatan hastalarda virülans faktörlerinden biri olan "slime" üretiminin saptanması, Candida patogenezinden sorumlu olan uzun süreli antibiyotik/steroid kullanılması, invaziv işlem uygulanması veya uzun süreli hastanede yatış gibi faktörlerle birlikte değerlendirildiğinde bu hastaların Candida infeksiyonu yönünden takip edilmeleri gerekliliğini göstermektedir.
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Uzm. Dr. Nilgün KARABIÇAK
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü
AB Blok Kat: 2
Yenişehir-ANKARA
Makalenin Geliş Tarihi: 07.08.2003 Kabul Tarihi: 08.12.2003