Varisella Zoster Virüsü Pnömonisinde Tedavi Yaklaşımı: İki Olgu Sunumu
Metin
PUNAR, Figen COŞKUNKAN, Özlem TANSEL, Halit ÖZSÜT, Haluk ERAKSOY, Semra
ÇALANGU,
Murat DİLMENER
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL
ÖZET
Suçiçeği, varisella-zoster virüsü (VZV)’nün etken olduğu bir çocukluk çağı infeksiyonudur. Erişkinlerde seyrek görülür; ancak sık sık komplikasyonlarla karşılaşılır. Bu makalede suçiçeği seyri sırasında VZV pnömonisi gelişen, birisi gebe olan iki olgu bildirilmekte ve VZV pnömonisinin tedavisine ilişkin literatür bilgileri gözden geçirilmektedir. Gebe olan olguda asiklovir kullanılmış, diğerinde ise kullanılmamıştır ve her iki olguda da klinik iyileşme gözlenmiştir. Bu olgularda da gözlendiği gibi erişkin suçiçeğinde hastaların komplikasyonlar ve özellikle pnömoni yönünden incelenmesi gerekmektedir. Antiviral tedaviye başlama kararı için her hasta kendi kişisel verileriyle değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Suçiçeği, Pnömoni, Asiklovir, Gebelik.
SUMMARY
A Therapeutic Approach to the Varicella-Zoster Virus Pneumonia: A Report of Two Cases
Varicella is an infection of childhood, caused by varicella-zoster virus. ıt is very rare in the adult, but more frequently complicated. We report two cases of varicella, complicated by pneumonia and review the treatment of VZV pneumonia in the literature. One of the cases was pregnant and we used acyclovir only in this case, not in the other. We observed clinical recovery in both cases. As seen in these cases, adult varicella cases should be investigated for complications, especially pneumonia. Each patient should be evaluated for antiviral theraphy.
Key Words: Varicella, Pneumonia, Acyclovir, Pregnancy.
GİRİŞ
Suçiçeği, varisella-zoster virüsü (VZV)’nün döküntü ile seyreden primer infeksiyonudur. Genellikle 2-8 yaşları arasında çocuklarda görülür ve hafif seyirlidir. Erişkinlerde seyrek görülür, ancak komplikasyonlar daha ciddidir. En sık karşılaşılan komplikasyon pnömonidir. Mortalite oranı yüksektir. Pnömonide antiviral tedavi tartışmalı olmakla beraber, özellikle asiklovirin etkili olduğunu bildiren çalışmalar vardır (1-4).
Burada biri asiklovirle tedavi edilen, diğeri edilmeyen VZV pnömonili iki olgu sunulmuş ve suçiçeğinin akciğer bulguları ve tedavisi gözden geçirilmiştir.
Olgu 1
Otuzüç yaşında, iki çocuklu kadın hasta, beş gün önce göğsünden başlayan ve tüm vücuduna yayılan pembe renkli döküntüler, kaşıntı, ateş, halsizlik ve üç gündür de nöbetler halinde gelen kuru öksürük şikayetleri ile infeksiyon hastalıkları servisine yatırıldı. Daha önce suçiçeği geçirmediğini belirten hastanın çocuklarından birisinin 20 gün önce suçiçeği geçirdiği öğrenildi. Hasta 17 yıldır bir paket/gün sigara içmekteydi. Ateşi 40°C idi. Ekstremiteler, yüz, göğüs ve sırtta daha belirgin olmak üzere tüm vücutta makülopapüler ve veziküler, bazıları kabuklu tipik suçiçeği döküntüleri vardı. Solunum sayısı 26/dakika ve solunum sesleri normaldi. Lökosit 11500/mm3 (%53 nötrofil, %33 lenfosit, %4 monosit), eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 39 mm/saat, trombosit 132000/mm3 idi. ALT 82 Ü/L, ALP 73 Ü/L olarak saptandı. Akciğer grafisinde interstisyel paternde bilateral nodüler infiltratlar vardı. Bu bulgularla VZV pnömonisi düşünülerek gözlem altına alındı. Parasetamol ile ateşi dramatik şekilde düştü. Ateşli dönemde alınan kan kültürlerinde üreme olmadı. İki gün içinde öksürüğü hafifledi. Veziküler lezyonların tamamı yatışının altıncı gününde kabuklandı ve akciğer radyogramında pnömonik infiltratların gerilediği görüldü. Onuncu günde lökosit 7000/mm3, ALT 23 Ü/L, ALP 25 Ü/L ve akciğer radyogramı normal idi.
Olgu 2
Yirmibeş yaşında, altı aylık gebe hasta, altı gün önce başlayan ateş, vücudunda özellikle yüz, karın ve sırtta daha belirgin olan, makülopapüler başlayıp veziküle dönüşen deri lezyonların başlangıcından üç gün sonra ortaya çıkan, sıkıntı ve nefes darlığı, ateş, öksürük şikayetleri ile servise yatırıldı. Hasta yedi yıldır (gebelik döneminde de) bir paket/gün sigara içmekteydi. İki hafta önce oğlunun suçiçeği geçirdiği öğrenildi. Solunum sayısı 32/dakika olan hastada akciğerlerin muayenesinde patolojik bulgu yoktu. ESH 75 mm/saat, lökosit 10500/mm3 (%63 nötrofil, %19 lenfosit), AST 76 Ü/L, ALT 58 Ü/L idi. Dispne ve takipnesi belirgindi ve akciğer grafisinde bilateral fibronodüler opasite artışı saptandı (Resim 1). VZV pnömonisi tanısı ile asiklovir oral 5 x 800 mg başlandı. Dördüncü günde solunumu rahatlamaya başlayan hastanın 7. günde tedavisi tamamlandığında solunum sıkıntısı azalmakla birlikte az da olsa sürmekteydi. Deri lezyonları oldukça gerileyen ve yüksek riksli gebelik olarak izlenen hastaya erken doğum tehdidi saptanması üzerine tokolitik tedavi uygulandı. Hastalığın başlangıcından 20 gün sonra, gebeliğinin 37. haftasında normal spontan doğum ile 3600 gr. ağırlığında, 51 cm boyunda, APGAR skoru 9/10 olan sağlıklı bir erkek çocuğu oldu. Yenidoğanda herhangi bir sağlık sorunu olmadı.
TARTIŞMA
Suçiçeği genellikle çocukluk yıllarında görülen selim seyirli bir hastalıktır (1,2). En sık görülen bulaşıcı hastalıklardan birisi olmasına karşın olguların ancak %2’si erişkin yaş grubundadır (4). Komplikasyonlar, sıklıkla bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve yenidoğan döneminde görülür. Erişkinlerde seyrek de olsa kutanöz, nörolojik ve akciğerle ilgili komplikasyonlar gözlenebilir. Pnömoni erişkindeki komplikasyonlar arasında en sık (%10-20) görülendir ve mortalitesi yüksektir (1-6). Akciğer bulguları olan suçiçeği olgularının % 90’ı 19 yaşından büyüktür (4).
Pnömoni, suçiçeğinin erken döneminde olgularımızda da olduğu gibi genellikle döküntüden 1-6 gün sonra takipne, öksürük, dispne ve ateşle ortaya çıkar. Seyrek olarak hemoptizi de görülebilir. Fizik muayene bulguları belirgin değildir ve genellikle bulgular hastanın klinik tablosuyla bağdaşmaz. Burada sunulan her iki olguda da solunum sistemine yönelik semptomlarının varlığına ve akciğer radyogramlarındaki bulgulara karşın bunu destekleyen takipne dışında fizik muayene bulgusu yoktu. Akciğer radyogramında bazen nodüler tutulumun da olduğu yaygın intertisyel infiltratlar görülür. Akciğer radyogramındaki bulgularla döküntünün yaygınlığının korelasyon gösterdiği gözlenmiştir (6). Semptomlara her zaman akciğer grafisi bulguları eşlik etmeyebilir. Klinik belirti vermeden solunum fonksiyon testlerinin bozulduğu ya da akciğer radyogramındaki infiltratlara karşın klinik bulguların olmadığı da gözlenebilir (7,4). Lezyonların iyileşmesinden sonra yaygın pulmoner mikrokalsifikasyonlar sekel olarak görülebilir.
Suçiçeğinde ölümlerin tamamına yakınında neden, pnömoni ve sonrasında gelişen solunum yetmezliğidir. Erişkinde VZV pnömonisi ölüm hızı, konak faktörlerine göre %15-40 arasında değişmektedir ve ilk tanımlandığı 1942 yılından beri insidansında ve mortalitesinde immünosüpresif tedavilerin daha yoğun kullanımına paralel olarak bir artış gözlenmiştir (2). Antiviral tedavinin özellikle asiklovirin kullanımından sonra ölüm oranlarında belirgin azalma olmuştur (3,4).
Erişkinde VZV pnömonisinin sıklığı araştırılırken bazı risk faktörleri dikkati çekmiştir. Gebelik, sigara kullanımı, immünosupresyon, ileri yaş ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı bilinen risk faktörleridir (3). İlk olgumuzda sigara kullanımı, ikinci olgumuzda ise gebelik ve sigara kullanımı risk faktörü olarak kabul edilebilir. Gebelikte suçiçeği normal konaklardan ayrı olarak değerlendirilmelidir. Yaşamı tehdit eden ağır komplikasyonlara yol açabileceğinden hasta acilen hastaneye yatırılmalıdır. Vakaların %25’inde transplasenter geçiş olduğu bilinmektedir. Bu geçiş gebeliğin 8-20. haftaları arasında olursa hidrosefali, kortikal atrofi, koryoretinit, ekstremite hipoplazisi, büyüme geriliği gibi birçok organın etkilendiği fetal varisella sendromuna neden olabilir (8,9). Doğum öncesi amniyosentez ve antikor titrelerinin ölçülmesi kesin tanıyı koydurmaz. Embriyopatinin tanısı için annenin gebelikte suçiçeği geçirmesi, bebekte de konjenital deri lezyonlarının ve immün yanıtın saptanması gerekir (10). İkinci veya üçüncü trimestrdeki infeksiyonlarda ise fetusta doğumsal defekt beklenmez; ancak annede pnömoni geliştiğinde mortalite hızı yüksektir (11). Bu nedenle gebe hastalardaki suçiçeğinde rutin olarak antiviral tedavi önerilmektedir (12). Anne gebeliğin son 21 gününde suçiçeği olursa neonatal suçiçeği riski %25’dir. Annenin doğumdan beş gün önce ve iki gün sonraki bir haftalık dönemde suçiçeği olması durumunda perinatal VZV infeksiyonuna bağlı morbidite ve mortalite riski yüksektir. Eğer anne doğumdan 6-21 gün önce VZV infeksiyonu geçirirse annede oluşan antikorlardan yeterli bir miktar çocuğa geçmekte ve çocuğu postnatal dönemde gelişebilecek VZV infeksiyonunun ağır seyrinden korumaktadır (8,13). İzlediğimiz hastada da doğumun olabildiğince geciktirilmesi bebek için tehlikeli olabilecek riskleri azaltmıştır.
Çocuklarda suçiçeği spesifik antiviral tedavi gerektirmez ve destekleyici tedavi genellikle yeterlidir. Bağışıklığın baskılanması, prematürite ve bronkopulmoner displazi gibi komplikasyon ve ölüm riskinin yüksek olduğu durumlarda antiviral tedavi kullanımı önerilmektedir (1,2). Antiviral tedavi olarak vidarabin ve asiklovir kullanılabilir. Her ikisi de etkili olmasına karşın asiklovir daha etkili ve daha az toksik olması nedeniyle tercih edilmektedir (14,15). Normal erişkindeki suçiçeği tedavisinde antiviral ve kortikosteroid tedavinin yeri tartışmalıdır. Gebelerde ise kortikosteroid kullanımı kontrendikedir. Oral asiklovir tedavisinin normal konakta suçiçeğinde lezyon oluşumunu bir gün kısalttığı, yeni lezyon oluşumunu % 25 ve konstitüsyonel semptomları 1/3 oranında azalttığı gösterildiğinden oral asiklovir (5 x 800 mg) ile hastalığın ilk 24 saatinde tedaviye başlanmasını ve yedi günlük tedaviyi önerenler vardır (16,17). Bağışıklığı normal erişkinlerdeki VZV pnömonisinde de asiklovir veya vidarabin yararlı olabilir, fakat etkinliklerine ilişkin yeterli veri yoktur. Literatürde bu konuda sadece olgu bildirileri bulunmaktadır (6,10,18, 19). Asiklovirle başarılı sonuçlar alınmıştır, ancak asiklovire karşın ölümler de bildirilmiştir (20). Ayrıca son yıllarda famsiklovir, valasiklovir, sorivudin ve asiklovire dirençli VZV infeksiyonlarında foskarnet kullanımı alternatif ajanlar olarak literatüre yansımaktadır (21).
İlk olgu bağışıklığı normal ve selim seyirli olduğundan antiviral tedavi verilmemiştir. İkinci olgu ise gebe olması nedeniyle yüksek riskli kabul edilmiş ve antiviral tedavi uygulanmıştır. Her iki olguda da benzer şekilde düzelme olmuştur.
İki olguda da gözlendiği gibi erişkin suçiçeğinde hastaların komplikasyonlar ve özellikle pnömoni yönünden incelenmesi gerektiği bir kez daha anlaşılmıştır. VZV pnömonisi geliştiğinde hasta mutlaka yatırılarak tedavi edilmeli ve destek tedavisi uygulanmalıdır. Herpes simpleks ve varisella-zoster virüsü infeksiyonlarında asiklovirin rutin olarak kullanımına doğru bir eğilimin olduğu günümüzde, antiviral tedavi kararı için en doğrusu her hastayı kendi kişisel verileriyle değerlendirmektir. Ayrıca, suçiçeğinde süperinfeksiyon olarak bakteriyel pnömoni de gelişebileceğinden hastaların bu yönden de incelenmesi ve dikkatli olunması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Metin PUNAR
İstanbul Tıp Fakültesi PK. 126
34272 Çapa-İSTANBUL
Makalenin Geliş Tarihi: 21.06.1996, Kabul Tarihi: 22.08.1996