Yazdır

Kronik Osteomiyelitli Olgularımızın Değerlendirilmesi

Özlem KANDEMİR*, Volkan ÖZTUNA**, Mehmet ÇOLAK**, Elif ŞAHİN*, Ali KAYA*


  *  Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,

**  Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, MERSİN

ÖZET

Çalışmada, Ocak 1999-Aralık 2001 tarihleri arasında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları ile Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalları tarafından birlikte izlenen 32 kronik osteomiyelitli olgunun klinik ve laboratuvar bulgularını değerlendirmek, tedavi ve takip dönemlerini irdelemek amaçlanmıştır. Bu amaçla yaş ortalaması 45.9 ± 20.0 (15-80) olan 11 kadın ve yaş ortalamaları 53.4 ± 15.5 (28-82) olan 21 erkek, toplam 32 kronik osteomiyelitli hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların osteomiyelit gelişimi yönünden altta yatan çeşitli risk faktörleri bulunmaktaydı. Hastalık etkeni olarak en sık (%46) Staphylococcus aureus izole edildi. Tedavi öncesi ve sonrası saatlik sedimentasyon hızı, C-reaktif protein değeri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı iken, beyaz küre sayı ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmadı (p= 0.000, p= 0.022 ve p= 0.258). Hastalara çeşitli cerrahi ve medikal müdahaleler yapılmasına rağmen 6 olguda nüks gözlendi. Bütün hastalar ele alındığında ortalama tedavi süreleri 10.2 ± 9.3 (5-24) hafta, ortalama takip süreleri ise 15.5 ± 7.5 (6-27) ay olarak saptandı. Sonuç olarak kronik osteomiyelit, tedavisi oldukça güç olan ve nükslerle seyreden bir hastalık olduğu için uzun süreli takip gerektirir.

Anahtar Kelimeler: Kronik osteomiyelit, Risk faktörleri, Klinik bulgular, Laboratuvar bulgular

SUMMARY

The Review of Our Chronic Osteomyelitis Cases

In this study, we have presented the laboratory and clinical findings, and treatment and follow-up results of 32 patients with osteomyelitis treated in both Infectious Disease Clinics and Orthopaedics & Traumatology departments of our university hospital between January 1999 and December 2001. Eleven female patients with a mean age of 45.9 ± 20.0 (15-80), and twenty-one male patients with a mean age of 53.4 ± 15.5 (28-82) were included in this study. The patients have had several risk factors rendering them predisposed to osteomyelitis. Staphylococcus aureus was the most frequently isolated microorganism (%46). The mean pretreatment and posttreatment C-reactive protein levels and sedimentation rates were different and the difference was statistically significant; but we could not find any difference between the white blood cell counts (p= 0.000, p= 0.022, p= 0.258 respectively). Despite of the medical and surgical treatment modalities, recurrence of the disease was detected in 6 patients. The mean time of treatment was 10.2 ± 9.3 (5-24) weeks and the mean follow up was 15.5 ± 7.5 (6-27) months. In conclusion, chronic osteomyelitis needs long term follow-up because of high rate of recurrence and resistance to treatment.

Key Words: Chronic osteomyelitis, Risk factors, Clinical findings, Laboratory findings

Osteomiyelit, piyojen mikroorganizmaların neden olduğu kemiğin inflamatuvar bir hastalığıdır[1]. Genellikle hastalığın başlangıcı temel alınarak akut (hastalık başlangıcından sonra ilk 2 hafta içinde), subakut (ilk 1 ay içinde), kronik (başlangıçtan birkaç ay sonra devam eden) olarak kategorize edilen hastalık, ayrıca patogenezine (hematojen, travma, cerrahi, komşu dokulardan yayılım), anatomik alanına, yaygınlığına ve hastanın özelliğine göre de (yenidoğan, çocuk, erişkin, immünyetmezlikli) çeşitli şekillerde sınıflandırılabilmektedir[2]. Bununla birlikte kemik infeksiyonları şimdilerde etyoloji temeline dayanan “Waldvogel” sınıflandırma sistemine göre incelenmektedir. Buna göre hastalık; hematojen osteomiyelit, komşu infekte bir odaktan yayılımla sekonder oluşan osteomiyelit (vasküler yetmezlikle birlikte olan veya olmayan) ve kronik osteomiyelit olarak sınıflandırılmaktadır.

Osteomiyelitte klasifikasyon sistemleri infeksiyonu tanımlamaya ve cerrahi gereksinimi belirlemeye yardımcı olmasına rağmen, bu kategoriler özel durumlara (protez eklem infeksiyonu, implant edilmiş materyalin varlığı, vücudun küçük kemiklerinin infeksiyonu gibi) veya özel infeksiyon tiplerine (vertebral osteomiyelit) uygulanamamaktadır[1].

Genel olarak, akut hematojen osteomiyelit sıklıkla çocuklarda ve uzun kemiklerin metafizlerinde gözlenmektedir. Semptomlar birkaç gün veya hafta içinde, lokal inflamasyon bulgularına ateş, huzursuzluk, letarji gibi sistemik semptomların eşlik etmesi şeklinde olabilmektedir.

İnfeksiyonun subakut veya kronik formu ise sıklıkla erişkinlerde gözlenmekte, bu tip kemik infeksiyonları özellikle kemik veya kemik etrafındaki yumuşak dokuların açık travmaya maruziyetleri sonrasında meydana gelmektedir. Lokalize kemik ağrısı, etkilenen alan etrafında eritem ve drenaj sıklıkla olabilse de en önemli bulgular drene olan bir sinüsün varlığı, deformite, stabilitenin bozulması ve vasküler yetmezliğin lokal bulgularıdır[1].

Antibiyotik tedavisindeki ilerlemelere rağmen hastalığın kronik formu hala medikal bir problem olarak devam etmektedir.

Çalışmada hastanemizde izlenen kronik osteomiyelitli 32 olgunun klinik ve laboratuvar bulgularını değerlendirmek ve tedavi ve takip dönemlerini irdelemek amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Ocak 1999-Aralık 2001 yılları arasında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları ile Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalları tarafından birlikte izlenen 32 kronik osteomiyelitli olgu, hastalığın etyolojisi, etken patojenler ve üreme materyalleri, laboratuvar bulguları, yapılan cerrahi ve medikal tedaviler, tedavi ve takip süreleri yönünden incelendi. Bu amaçla, öncelikle hastaların verdikleri anamnezler kaydedildi. İnfeksiyona neden olan ajan veya ajanları belirlemek amacıyla alınan örnekler (kemik materyal, debritman materyali, fistül ağzından akıntı) kanlı (Merck, Almanya), EMB (Merck, Almanya) ve çikolatamsı agar (Merck, Almanya) besiyerlerine ekildi. Bunların dışında mantar ve anaerop ajanların izolasyonu için uygun besiyerleri kullanıldı. Bu nedenle hastalardan birden çok örnek alınmasına özen gösterildi. Hastalara antibiyotik tedavisi kültür örneklerinin üreme ve antibiyogram sonuçları alındıktan sonra başlandı (operasyon öncesi profilaktik antibiyotik tedavisi kullanımı hariç). Empirik tedavi sadece kültürde üreme saptanmayan olgulara verildi. Olguların başvurdukları dönemdeki laboratuvar bulguları [C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), lökosit sayısı] ile altta yatan herhangi bir risk faktörünün varlığı kaydedildi. Çalışmada hastalığın tanısında öncelikle osteomiyeliti destekleyen öykü, klinik ve laboratuvar ile birlikte infekte kemiğin direkt grafileri kullanıldı. İleri tetkik gerektiren olgularda ise manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve sintigrafi incelemeleri yapıldı. Tedaviye cevabı değerlendirmede ESR, CRP, beyaz küre sayısı ve radyolojik olarak osteomiyelitli kemikte oluşan değişiklikler izlendi. Olgular tedavi sonrası en az 6 ay süre ile takip edildi.

BULGULAR

Bu çalışmada yaş ortalamaları 45.9 ± 20.0 (15-80) olan 11 (%34.4)'i kadın ve yaş ortalamaları 53.4 ± 15.5 (28-82) olan 21 (%65.6)'i erkek toplam 32 kronik osteomiyelitli hasta çeşitli yönlerden irdelendi. Olgulardan alınan anamnez doğrultusunda 12'sinin uzun yıllardır diyabet hastası olduğu, 5'inde vasküler yetmezlik ve tıkanmanın olduğu, 15'inde daha önce geçirilmiş bir travma ve bunların da 11'inde kaza sonrası kemiğe bir implant yerleştirilmiş olduğu, 4'ünde daha önce protez uygulanmış olduğu, birinde nedeni tespit edilemeyen ateşli bir hastalığın ve 1'inde de orak hücreli anemi olduğu öğrenildi. Hastaların geliş şikayetleri genellikle diyabetik olanlarda ülsere açık yaraların olması, protezi olanlarda ağrı, implantı olanlarda ise fistül ağzından akıntı şeklindeydi. Hastalığın ortalama süresi 10.8 ± 10.7 ay (1-36 ay) olarak saptandı. Olgularımızın osteomiyelitli kemik lokalizasyonları ve sıklıkları Tablo 1'de verilmiştir. Etyolojik ajanı saptamaya yönelik olarak alınan örneklerin yerleri ve üreyen mikroorganizmalar ile bunların sıklıkları Tablo 2 ve Tablo 3'te verilmiştir. Orak hücre anemisi olan olgumuzda gaitada Salmonella spp. üremesi dışında Grubel Widal testi de 1/320 titrede pozitifti. Hematolojik tetkiklerden tedavi öncesi saatlik sedimentasyon hızı, CRP değeri ve beyaz küre sayı ortalamaları sırası ile; 73.2 ± 29.9 mm/saat, 66.9 ± 52.2 mg/L, 9707.1 ± 3581.2 mm3 idi. Tedavi sonrası bu değerlerin ortalaması ise 30.0 ± 21.9 mm/saat, 16.4 ± 16.6 mg/L, 7075.0 ± 2317.3 mm3 idi. Bu değerler arasında tedavi öncesi ve sonrası açısından fark istatistiksel olarak sırayla p= 0.000, p= 0.022, p= 0.258 olarak bulundu. Hastalarımıza uygulanan cerrahi müdahaleler; 14 olgumuzda debridman, sekestrestomi, 11 olgumuzda ampütasyon, 7 olgumuzda implant veya protez çıkarma şeklindeydi. Ampütasyon yapılan 2 olguda ve debridman yapılan 4 olgumuzda nüks gözlenmiştir. Nüks gözlenen olgularımızın özellikleri Tablo 4'te verilmiştir. Bu olguların hepsinde başvuru nedeni fistül ağzından pürülan akıntının devam etmesi idi. Bütün hastalar ele alındığında ortalama tedavi süreleri 10.2 ± 9.3 (5-24) hafta, ortalama takip süreleri ise 15.5 ± 7.5 (6-27) ay olarak saptandı.

TARTIŞMA

Kronik osteomiyelit, kemiğin çeşitli komponentlerini (periost, meduller kavite, korteks) tutan, ilerleyici kemik destrüksiyonu ve nekrozu ile seyreden bir infeksiyon hastalığıdır. İnfeksiyon hastalıklarının tanı ve tedavisi alanında gelişmelere rağmen, akut osteomiyelitli hastaların hala %15-30'unda kronik osteomiyelit gelişebilmektedir. Osteomiyelitin 6 haftadan daha fazla devam etmesi veya rekürren osteomiyelit şeklinde olması, kronik osteomiyelit olarak adlandırılır. Bu klinik formda nekrotik kemik dokusu ve lokal kemik kaybı, yabancı cisim, bir fistül ağzı ve sürekli akıntı veya bunların hepsinin birlikteliği sık olarak gözlenir[3]. Kronik osteomiyelit hemen her zaman erişkin hastalığı olup, oldukça kompleks bir hastalıktır. Akut osteomiyelitin aksine infeksiyon daha hafif seyirlidir. Genellikle altta yatan bir hastalık (periferik damar hastalığı, diyabet gibi) veya geçirilmiş ameliyat, travma, yumuşak doku infeksiyonu sözkonusudur. Bu nedenle hastalardan iyi bir anamnez alınmalıdır.

Hem hematojen osteomiyelitin hem de infekte komşu doku kaynaklı osteomiyelitin ilerlemesi ile kronik osteomiyelit oluşabilir. Olgularımızdan sadece birinde nedeni bilinmeyen ateşli bir hastalık sonrasında (2 ay sonra) gelişen ve muhtemelen hematojen kaynaklı olan kronik osteomiyelit mevcuttu. Ancak bu hastanın kan kültüründe üreme saptanmamış olup (muhtemelen daha önce antibiyotik kullanımına bağlı) sadece fistül ağzından alınan pü materyalinde iki kez üreme olmuştu [metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA)]. Diğer hastalarımızın ise çoğunda ya altta yatan uzun süreli diyabet hastalığı ya da daha önce geçirilmiş bir kaza sonrası takılmış olan implant mevcuttu.

1978 yılında Mackowiack, sinüs ağzından gelen materyalin kültürünün çok önemi olmadığını göstermiş ve infekte yumuşak doku sürüntülerinde elde edilen etkenlerin sadece %44'ünün operasyon sırasında alınan kemik doku örneklerindeki ajan patojenin aynısı olduğunu göstermiştir. Ancak, aynı zamanda sinüs ağzındaki materyallerde S. aureus izolasyonunun tanıdaki değerinin diğer mikroorganizma izolasyonlarına göre daha yüksek olduğunu (%78) belirtmiştir. Bu bilgilere göre kronik osteomiyelitte mikroorganizmaların açık cerrahi prosedürler ile elde edilen materyallerde daha doğru bir şekilde tanımlanabildiği ve noninvaziv metodların tanısal değerinin daha düşük olduğu anlaşılmaktadır[4]. Aynı çalışmada kronik osteomiyelitlerin %60'ında etken S. aureus, %23'ünde Enterobacter spp., %9'unda Pseudomonas spp. ve %9'unda da Streptococcus'lar olarak izole edilmiştir[5]. Benzer sonuçlar diyabetik ayak infeksiyonlarını araştıran prospektif bir çalışmada ve posttravmatik kronik osteomiyelit vakalarında da gösterilmiştir[6,7].

Bu çalışmada, 32 hastanın 25'inde çeşitli materyallerde (kemik, debridman materyalleri, pü) üreme kaydedilmiş olup bunların 19'u yumuşak doku debridman materyali ve kemik doku idi. Üreme olan 5 fistül ağzı akıntı materyalinin 4'ünde etken S. aureus'tu. Genel olarak bakıldığında ise tüm izole edilebilen etkenler arasında S. aureus %46 oranında yer almaktaydı. Bu sonuç literatür bilgileri ile uyumludur[8]. Kronik osteomiyelitte etkeni saptamak genellikle kolay değildir. Bunun nedenleri arasında mikroorganizmaların özellikleri ve kronik osteomiyelitin patofizyolojisi önemli rol oynamaktadır[9]. Bu nedenler, olgularımızın 7'sinde alınan kültür örneklerinde herhangi bir üreme saptayamamamızın nedeni olabileceği gibi bunlara ek olarak hastaların başvurdukları dönemde çeşitli antibiyotik tedavileri almakta olmaları da olabilir.

Kronik osteomiyelitte radyolojik değişiklikler kolay farkedilemeyebilir, sıklıkla diğer nonspesifik radyolojik bulgularla birliktedir ve tanıda kullanabilmek için özellikle klinik korelasyon olmalıdır. Kronik osteomiyelitte radyolojik değişiklikler kemik destrüksiyonu, sklerozu, periost reaksiyonu (involokrum), nekrotik kemik (sekestrum) ve sinüs oluşumunu içerir[10]. Hastalarımızda tanıyı desteklemek amaçlı olarak radyolojik incelemeler yapılmış ve bu tür değişiklikler değerlendirilmiştir.

 Hematolojik tetkiklerin kronik osteomiyelit tanısında değerleri olamamakla beraber, CRP ve sedimentasyon hızı tedaviye yanıtı değerlendirmede birlikte kullanılabilir. Beyaz küre sayısı akut osteomiyelitin aksine kronik formda genellikle normal olmakla birlikte sedimentasyon hızı yüksektir. Sedimentasyonun normale dönmesi tedavi başarısının bir ölçüsüdür[2]. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası olgularımızın CRP değeri ve sedimentasyon hızları arasındaki fark anlamlı bulunurken, mm3'te beyaz küre sayısındaki fark anlamlı değildi. Bu da bize, tedaviye cevabı değerlendirmede CRP ve sedimentasyon hızının kullanılmasının lökosit sayısından daha önemli olabileceğini gösterdi.

Kronik osteomiyelitin tedavisi; yeterli drenajın sağlanması, debridmanın tam olarak yapılması, yara bakımının en iyi şekilde yapılması ve uzun süreli spesifik antibiyotik tedavisini kapsar. Bununla birlikte hastanın immün sisteminde yetersizlik sözkonusu ise bunun iyileştirilmesine de çalışılmalıdır (diyabetik hastalarda kan şekeri regülasyonunu sağlamak gibi). Erişkin kronik osteomiyeliti genellikle tedaviye dirençlidir ve sıklıkla akut osteomiyelitin aksine antibiyotik tedavisinin yanısıra cerrahi debridmanın birlikte uygulanması gerekir. Antibiyotik tedavisine başlamak için acele etmeden kültür sonuçlarını beklemek gerekir. Osteomiyelitin kronik formunda empirik antibiyotik kullanımı genellikle önerilmemektedir[11]. Antibiyotik tedavisi hasta bazında değişmek üzere 2-6 haftalık başlangıç intravenöz tedavi sonrası oral tedavi ile 3-6 ay sürdürülmelidir. Ancak, yeterli bir cerrahi debridman yapılmadığı taktirde antibiyotik tedavi süresi ne olursa olsun kronik osteomiyelit düzelmez[12-14]. Ayrıca kronik osteomiyelit kaynağı infekte protez veya implant materyali ise bunların sıklıkla çıkarılması ile tedavi başarısı mümkün olabilmektedir.

Vakalarımızın 7'sinde mevcut implantların ve protezin çıkarılması, ayrıca 11'inde de ampütasyon yapılması gerekmiştir. Antibiyotik tedavileri ise antibiyogram sonuçlarına göre vaka bazında değerlendirilen sürelerde kullanılmıştır. Tedavi sonrası ortalama 15 aylık (en az 6 aylık) takip sürelerinde 6 vakada fistül ağzından tekrar pürülan akıntı, sedimentasyon yüksekliği ve radyolojik görüntü ile nüks gözlenirken, 26 vakada ise bu süre içinde yapılan takiplerinde nüks gözlenmemiştir. Nüks gözlenen vakalarımızdan 2'sinde vasküler bir problem, diğer 4'ünde ise travma sonrası implant yerleştirme operasyonu mevcuttu. İmplantlı hastalarda sadece debridman yapılıp implantların yerinde bırakılması hastalığın nüks etme nedeni olabileceği gibi hastaların taburcu edildikten sonra kontrollerini aksatmaları ve hem altta yatan hastalıklarına hem de osteomiyelitlerine yönelik tedavilerini tamamlamamaları da nüksün diğer nedenleri olabilir. Nüks gözlenmeyen olgular arasında implantlı olanların hepsinin implantları çıkarılmış ve debridmanları yapılmıştı.

Kronik osteomiyelitte tedaviye cevabı değerlendirebilmek uzun süreli izlem gerektirdiğinden, çalışmamızda nüks ve tedavi başarı oranlarımızı belirlemek bu nedenle mümkün değildir. Bu çalışma sadece, tedaviden sonra ortalama 15 aylık bir takip dönemi sonrası kronik osteomiyelitli olgularımızın takip sonuçlarını yansıtmaktadır.

Sonuç olarak, kronik osteomiyelit kişinin yaşam kalitesini etkileyen bir hastalıktır. Hastalığın tedavisi oldukça güçtür ve nükslerle seyredebildiğinden uzun süreli takip gerektirmektedir. Bütün bunlar konu ile ilgili klinik çalışmaların yapılmasındaki güçlükleri açıklamaktadır. Bu nedenle daha başlangıçta hasta ve hekim arasında işbirliği, hastalığın tedavisinde ve hastaların daha kolay izlenebilmelerinde gerekli görünmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician 2001;63: 2413-20.
  2. Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Osteomyelitis. Waldvogel F, Corey L, Stamm WE (eds). Clinical Infectious Diseases. New York: Oxford University Press, 1999:741-56.
  3. Tumeh SS, Aliabadi P, Seltzer SE. Chronic osteomyelitis: The relative roles of scintigrams, plainradiographs, and transmission computed tomography. Clin Nucl Med 1988;13:710-8.
  4. Ciampolini J, Harding KG. Pathophysiology of chronic bacterial osteomyelitis. Why do antibiotics fail so often? Postgrad Med 2000;76:479-83.
  5. Heas DW, McAndrew MP. Bacterial osteomyelitis in adults: Evolving considerations in diagnosis and treatment. Am J Med 1996;101:550-61.
  6. Wheat LJ, Allen SD, Henry M. Diabetic foot infections-bacteriologic analysis. Arch Intern Med 1986;146: 1935-40.
  7. Perry CR, Pearson RL, Miller GA. Accuracy of cultures of material from swabbing of the superficial aspect of the wound and needle biopsy in the properative assessement of osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1991;73:745-9.
  8. Mader JT, Calhoun J. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1182-96.
  9. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. New Eng J Med 1997;336:999-1007.
  10. Turpin S, Lambert M. Role of scintigraphy in musculoskeletal and spinal infections. Clin North Am 2001;39: 169-89.
  11. Lefrock JL, Smith BR, Molavi A. Drug therapy for bacterial osteomyelitis. Clin Pharmacol 1984;30:213-6.
  12. Mader JT, Mohan D, Calhoun J. A practical guide tothe diagnosis and management of bone and joint infections. Drugs 1997;54:253-64.
  13. Couch L, Cierny G, Mader JT. Inpatient and outpatient use of Hickman catheter for adults with osteomyelitis. Clin Orthop 1987;219:226-35.
  14. Tice AD. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 1998;12:903-19.

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Dr. Özlem KANDEMİR

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları

Anabilim Dalı

33070, MERSİN

e-mail: kandemirege@hotmail.com

Makalenin Geliş Tarihi: 18.04.2002   Kabul Tarihi: 30.09.2002

Yazdır