Yazdır

Sıtma: 115 Olgunun İrdelenmesi#

M. Fevzi ÖZSOY*, Şaban ÇAVUŞLU*, Hüsnü ALTUNAY*, Nafiz KOÇAK*, Alaaddin PAHSA*,
O. Şadi YENEN**


  * GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi,

** İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL

ÖZET

Kasım 1990-Aralık 1996 tarihleri arasında asker olmaları nedeniyle kliniğimizde yatırılarak izlenen 115 sıtma olgusu retrospektif olarak incelenmiş ve hastalığın önemine dikkat çekilmesi amaçlanmıştır. Tanı tüm olgularda ateşli dönemlerde alınan periferik kan yaymasının incelenmesiyle konmuştur. Hastalığın seyri ve ateş atakları sırasında izlenen belirtiler kaydedilmiştir, en sık baş ağrısı (%82) ve eritrosit sedimentasyon hızında artış (%75) saptanmıştır. Olguların %97.4’ünde endemik yörede bulunma hikayesi vardır. En sık, yaz ve sonbahar mevsimleri (sırasıyla 42 ve 46 olgu) ile Ağustos ve Eylül aylarında (21’er olgu) görüldüğü belirlenmiştir. İki olguda splenik komplikasyon (hematom ve rüptür) gelişmiştir. Tüm olgularda primakin + klorokin tedavisi uygulanmış ve yanıt alınmıştır.

Anahtar Kelimeler: Sıtma, Epidemiyoloji

SUMMARY

Malaria: Investigation of 115 Cases

One hundred and fifteen cases were investigated retrospectively in our clinics during the period of November 1990 and December 1996. The importance of the disease is aimed to be emphasized with this study. Whole cases were diagnosed by examining the blood smears taken in febrile periods of the illness. Signs and symptoms were recorded during the progress and febrile attacks of the disease. Headache (82%) and the increase in erythrocyte sedimentation rate (75%) were determined as the most frequent signs and symptoms. There was a background of going to endemic areas in  97.4% of the whole cases. Among the seasons  in summer and autumn, and among the months in August and September, malaria cases were mostly seen. And also an increasing trend about the disease is determined in recent years. Splenic complication (hematoma and rupture) was progressed in 2 cases. Primaquine plus chloroquine therapy was applied and got good results in whole cases.

Key Words: Malaria, Epidemiology

Dünyanın ve ülkemizin önemli hastalıklarından biri olan sıtma, patojen bir protozoer grubu olan çeşitli türden Plasmodium’ların anofel cinsi dişi sivrisineklerle insana bulaştırılması veya infekte kan inokülasyonu (kan transfüzyonu veya konjenital yolla) ile olan, Plasmodium türüne göre değişen aralıklarla gelen ateş nöbetleri, sekonder anemi ve splenomegali ile karakterize, sıklıkla kronikleşme eğilimi gösteren bir hastalıktır. Plasmodium, insan ile sivrisinek arasında gidip gelen kapalı bir enfestasyon yapar ve bu iki canlı dışındaki canlılarda yaşamadığı gibi başka ortamlarda da bulunmaz, yani insanda sıtma yapan parazitlerin tek kaynağı insandır[1-4].

İnsanda sıtmaya yol açan 4 Plasmodium türü vardır; Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae ve P. ovale. P. vivax tüm dünyada meydana gelen sıtma olgularının %80’inden sorumludur[4]. En ağır klinik tablo göstereni ve en sık komplikasyona yol açanı P. falciparum sıtmasıdır[1,4,5].

P. falciparum daha çok tropikal bölgelerde ve Afrika’da, P. ovale Batı Afrika yerlilerinde ana etkendir. P. malariae ise düşük sıklıkta her yerde görülür. Ülkemizde de hakim olan etken P. vivax’dır (% 99.9). Ancak komşularımız Suriye, Irak ve İran’da P. falciparum mevcut olup, bu ülkelerle olan sınır boylarında büyük oranlarda nüfus hareketlerinin yaşanması nedeniyle P. falciparum sıtması bu bölgede yerleşecek ve Anadolu’ya yayılması kaçınılmaz olacaktır[5]. Bu nedenle ülkemizde yakın bir gelecekte P. falciparum sıtmasında artış olasılığı sözkonusu olabilir.

Sıtmada oluşan klinik tablo parazitin türüne göre değişiklik gösterebilmekte ise de hepsinde ortak olan yüksek ateş, üşüme, titreme ve bol terleme ile karakterize “akut sıtma nöbeti”dir. Sıtma nöbetleri parazitin türüne göre 24-72 saat arasında tekrarlar. Ülkemizde hakim tip olan P. vivax sıtmasında ateş nöbetleri 48 saatte bir olur. Ancak P. vivax sıtmasının ilk ataklarında ateş periyodik olmayabilir. Üst üste iki inokülasyon sonunda her gün gelen nöbetlere rastlanabilir (Tersiyana Duplicata). Tipik bir sıtma nöbetinin oluşabilmesi için 1 mm3 kanda en az 10 parazitin bulunması gerekir[4].

Sıtmada görülen klinik belirtilerin yanısıra fizik muayenede hepatomegali ve splenomegali, laboratuvar bulgusu olarak; anemi, lökopeni (bazen lökositoz), trombositopeni, karaciğer transaminazları ve alkalen fosfataz düzeylerinde artış, CRP pozitifliği, indirekt bilirubin yüksekliği, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH)’nda artış saptanabilir[1,6].

Günümüzde nüfus hareketliliğinin fazlalığı ve sıtmanın endemik olduğu bölgelere yapılan seyahatler hastalığın endemik olmadığı bölgelerde de görülmesine neden olmaktadır. Bundan dolayı sıtma kliniğinin bilinmesi ve ateşli hastalarda Plasmodium’ların da etken olabileceği hatırda bulundurulmalıdır. Ayrıca vektör sivrisineklerin DDT’ye rezistans kazanmaları ve kemoprofilaksinin yeterince uygulanmaması vb. nedenlerle de sıtma olgularında artışlar görülmektedir. Ülkemizde de benzer nedenlerle olgu sayılarında ürkütücü sayıda artış olmuş ve son yıllarda 80.000’in üzerine çıkmıştır[4,7].

HASTALAR ve YÖNTEM

Kasım 1990-Aralık 1996 tarihleri arasında asker olmaları nedeniyle kliniğimizde yatırılarak izlenen 115 sıtma olgusu retrospektif olarak incelenmiştir.

Olgularımızın %97.4’ü askerlik görevi nedeniyle sıtma için endemik yörelerde bulunan veya o yöre insanı olup daha sonra İstanbul’a gelen hastalardır. %63.5’i sıtma tanısından önce ateş nedeniyle çeşitli antibiyotikler kullandıklarını ifade etmişlerdir. Tanı ateşli dönemlerde alınan periferik kan yaymasının incelenmesiyle ve 110 olguda kliniğe yatışının birinci, 4’ünde ikinci, birinde ise üçüncü günü konmuştur. Olgularımızın en sık görüldüğü dönemler; yaz ve sonbahar mevsimleri (sırasıyla 42 ve 46 olgu) ile Ağustos ve Eylül (21’er olgu) aylarıdır. En fazla olgu sayısı 32 olgu (%27.8) ile 1994 yılında saptanmıştır (Tablo 1).

Olgularımızın tümü P. vivax sıtması idi. Üç olgu birden fazla sıtma atağı (1 olgu bir kez, 1 olgu iki kez, 1 olgu üç kez) geçirdiklerini belirtmişlerdir. Olgularımızın hepsinde ateş nöbeti gözlenmiş olup, ateşin 107 olguda üşüme ve titreme ile yükseldiği, 104 olguda aşırı terleme ile düştüğü saptanmıştır. Sıtma atağı esnasında gözlenen belirtiler Tablo 2’de, laboratuvar bulguları Tablo 3’de gösterilmiştir.

İki olguda splenik komplikasyon (bir olguda subkapsüler hematom, diğerinde splenik rüptür) gelişmiştir.

TARTIŞMA

Sıtma tüm dünyada ve ülkemizde önemini korumakta olan bir hastalıktır. Tarihler boyunca Anadolu’da medeniyetleri çöktürecek ölçüde salgınlar yapmıştır. Günümüz dünyasında doksanı aşkın ülkede, iki milyar nüfus yani dünya nüfusunun yaklaşık %40’ı sıtma riski altındadır. Bu nüfustan her yıl 160-170 milyon yeni sıtma olgusu çıkmakta, yıllık klinik olgu sayısı ise 300-500 milyonu bulmaktadır. Bu olgulardan iki milyonu aşkını ise ölmektedir. Sıtmadan ölümler, bulaşıcı hastalık ölümleri arasında dördüncü sırada yer almaktadır[3,4,8].

Ülkemizde cumhuriyetin ilk yıllarından başlayan sıtma eradikasyon çalışmaları ile başarılı sonuçlar alınmış ve olgu sayısı 1970 yılında 1263’e kadar düşürülmüştür. Ancak sonraki yıllarda eradikasyon çalışmalarının gevşetilmesi, yurt içi ve dışı seyahat ve göç hareketlerinin artması, yeterli profilaksinin uygulanmaması ve taşıyıcı anofel cinsi sivrisineklerin DDT’ye direnç geliştirmeleri gibi nedenlerle artışlar göstererek ürkütücü boyutlara ulaşmıştır. GAP projesinin devreye girmesiyle sıtmanın daha da artacağı sanılmaktadır[5]. Olgu sayısı 1993’de 47.210’a, 1994’de 84.345’e, 1995’de 82.096’ya yükselmiş, 1996 ve 1997 yıllarında ise sırasıyla 60.884 ve 35.456 olgu saptanmıştır[4,7]. Her ne kadar son iki yılda olgu sayılarında azalma eğilimi görülmüş olsa da bu sayılara bildirimi yapılmamış ve tanısız kalmış olgular da eklendiğinde durumun ciddiyetinin ne kadar yüksek olduğu farkedilecektir. Türkiye’de görülen sıtma sayıları, yaz ishalleri bir yana bırakılırsa tüm bildirimi zorunlu hastalıkların sayısından daha fazladır [4].

Bizim olgularımızda da ülkemizdeki artışa paralel olarak yıllar içerisinde artma saptanmıştır.

Türkiye’de sıtmanın yaygınlığı bölgelere göre farklılıklar göstermektedir. Hastalık en sık Strata IA ve Strata IB olarak tanımlanan Çukurova ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde görülmektedir. Yani bu bölgeler ülkemizin sıtma için endemik olan yöreleridir. 1983-1995 yılları arasında ülkemizde bildirimi yapılan sıtma olgularının %79-96’sı bu bölgelerde saptanmıştır[4].

Olgularımızın 112 (%97.4)’si sıtma için endemik yöreler olan Strata IA veya IB bölgesinde bulunan ya da o yöre insanı olup daha sonra İstanbul’a gelen hastalardır. Altaş ve arkadaşları[9] 1992-1997 tarihleri arasında İstanbul ilinde sıtma savaş birimince belirlenen 2400 sıtma olgusunun tamamının, Mert ve arkadaşları 25 olgunun 7 [%28 (1 olgu yurtdışı kaynaklı)]’sinin, Aydemir ve Yorgancıgil 62 olgunun 61 (%98)’inin, Eğri ve arkadaşları ise 111 olgunun 107 [%96.3 (1 olgu yurtdışı kaynaklı)]’sinin bu endemik bölgelerde bulunma hikayesi veren hastalar olduğunu bildirmişlerdir[10-12].

Ülkemizde sıtma mevsimsel bir dağılım göstermektedir. Olgu sayısının en düşük olduğu aylar kış ayları, en yüksek görüldüğü aylar ise yaz ve sonbahar aylarıdır. Bu durum Türkiye’nin subtropikal iklimine, dolayısıyla vektör sivrisineklerin aktivitesine bağlıdır.

Olgularımızın %76.5’i yaz ve sonbahar aylarında saptanmış olup, en sık görüldüğü aylar 21’er olgu ile Ağustos ve Eylül ayları olmuştur (Tablo 1). Mert ve arkadaşları[10]’nın bildirdikleri 25 olgunun %56’sı Ağustos ve Eylül aylarında saptanmıştır. Aydemir ve Yorgancıgil[11]’in bildirdikleri 62 olgunun %45.6’sı ilkbaharda, %41.9’u ise yaz mevsiminde saptanmıştır, sonbahar ayında düşük oranda saptanmasının nedeni olguların çoğunluğunu çalışmak amacıyla araştırmanın yapıldığı Isparta bölgesine gelen işcilerin veya endemik bölgelerde bulunma hikayesi veren askerlerin oluşturmasıdır.

Mert ve arkadaşları[10]’nın 25 olguluk, Eğri ve arkadaşları[12]’nın 111 olguluk çalışmalarında ikişer olguda etkenin P. falciparum (her iki çalışmada da birer olgunun yerli, diğerinin dış kaynaklı) olduğu bildirilmiştir. 1992-1997 yılları arasında sadece İstanbul ilinde saptanan falciparum sıtma sayısı 38’dir. Son 16 yılda ülkemizde görülen P. falciparum sayısı 95’tir ve bunların çoğunluğu yurtdışı kaynaklıdır, ancak yakın bir gelecekte artış olasılığı sözkonusudur[7,9,10,12].

Olgularımızın tümünde etken P. vivax idi. Üç olgumuz birden fazla sıtma atağı (1 olgu bir kez, 1 olgu iki kez, 1 olgu üç kez) geçirdiklerini belirtmişlerdir.

Tüm olgularda ateş nöbeti gözlenmiş olup, ateşin 102 olguda üşüme ve titreme ile yükseldiği, 104 olguda bol terleme ile düştüğü saptanmıştır. En sık rastlanan fizik muayene bulgusu splenomegali (%71) ve laboratuvar bulgusu ESH’de artış (%75) olup, bulgular toplu olarak Tablo 2 ve Tablo 3’te özetlenmiştir.

Froude ve arkadaşları[13] 51, Mert ve arkadaşları[10] 25 olguluk çalışmalarında (tüm olgularda tipik sıtma nöbeti gözlendiği bildirilmiştir) bulgu ve belirtileri sırasıyla; prodromal belirtiler; %24 ve %60, splenomegali; %33 ve %92, hepatomegali; %18 ve %52, lökopeni; %22 ve %40, trombositopeni (< 150.000/mm3); %74 ve %40, karaciğer transaminaz yüksekliği; %36 ve %20, LDH yüksekliği; %48 ve %28 oranlarında saptamışlardır. Mert ve arkadaşları[10] ayrıca olgularının %100’ünde ESH’de artma, %28’inde retikülosit indeksinde artış (> %2), %8’inde pansitopeni, %23’ünde monositoz saptamışlardır.

Sıtma olgularının prodromal dönemde özgül olmayan infeksiyon belirtileri göstermeleri, hastaların yeterince irdelenmemesi ve sıtmanın akla getirilmemesi gibi nedenlerle bir çok olguda ampirik antibiyotik tedavisi verilmektedir. Bizim olgularımızın %63.5’i sıtma tanısından önce ateş nedeniyle çeşitli antibiyotikler verildiğini ifade etmişlerdir. Benzer şekilde Mert ve arkadaşları[10] ile Froude ve arkadaşları[13]’nın bildirdikleri olguların sırasıyla %68 ve %16’sında sıtma tanısı konulmadan önceki dönemlerde antibiyotik kullanma öyküsü saptanmıştır.

Sıtmada Plasmodium türüne göre değişen oranlarda serebral malarya, şiddetli anemi, akciğer ödemi, akut böbrek yetmezliği, immün kompleks glomerulonefriti ve dalak komplikasyonları görülebilmektedir. En ciddi komplikasyonlar P. falciparum sıtmasında görülür, non-falciparum sıtmasında özellikle P. vivax sıtmasında dalak komplikasyonları ön plana çıkmaktadır[14]. Dalakta hematom, rüptür, hipersplenizm, torsiyon, kist oluşumu ve ektopik dalak olası dalak komplikasyonlarıdır[1,14,15]. İki olgumuzda (%1.7) splenik komplikasyon gelişmiştir. Bu olgulardan birinde ultrasonografik inceleme ile subkapsüler hematom saptanmış, üç ay içerisinde müdahale edilmeksizin kendiliğinden gerilemiştir. Diğer olgumuzda splenik rüptür gelişmiş ve acil splenektomi yapılmıştır. Zingman ve arkadaşları[15] 1960-1991 yılları arasında sıtmaya bağlı 11 splenik rüptür olgusu saptadıklarını ve bunların 9’unda etkenin P. vivax olduğunu bildirmişlerdir. Ülkemizde ise izlenebildiği kadarıyla splenik rüptür komplikasyonu gelişen sıtma olgusu bildirilmemiştir.

Primakin, klorokin, kinin, amodiakin, meflokin ve halofantrin gibi aminokinolin deriveleri, primetamin gibi antifolat bileşikleri ile artemisinin, sulfonamidler, tetrasiklinler ve klindamisin sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Türkiye’de yerli sıtma olgularına Sağlık Bakanlığı Sıtma Savaş Daire Başkanlığı’nın önerileri doğrultusunda 3 günlük klorokin + 14 günlük primakin tedavisi uygulanmaktadır. Tedavide en önemli sorun klorokin rezistansıdır, ancak ülkemizde henüz klorokine direnç bildirilmemiştir, primakin direnci ise şüphelidir[4,16]. Olgularımızın tümünde klorokin + primakin tedavisi uygulanmış ve yanıt alınmıştır. Mert ve arkadaşları[10] da ikisi falciparum sıtması olan 25 olgularına klorokin + primakin uygulamış ve sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Çokca ve arkadaşları[16] klorokin + primakin tedavisi uygulandığı halde bir yıl içerisinde üç kez P. vivax sıtması tanısı alan bir olguları nedeniyle Türkiye’de primakine direncin sözkonusu olabileceğini bildirmişlerdir. Bir olgumuzda tedaviden iki ay sonra relaps gözlenmiştir (splenektomili olgu), bu olguda ilaca direnç söz konusu olmayıp, relaps tedavinin eksik ve uygunsuz olarak kullanılmasına bağlı olarak gelişmiştir.

Türkiye’den P. falciparum’un yaygın olduğu ülkelere gidenlere klorokin ve primetamin ile profilaksi yapılabilir. Türkiye’de yaşayanlara ve ziyarete gelenlere kemoprofilaksi yapılmasının direnç gelişimine neden olabileceği için sakıncalı olacağı bildirilmektedir, ancak bu konu tartışmalıdır[4,5,17].

Sıtmanın önlenmesinde aşı çalışmaları sürmektedir. Bunun dışında çevre hijyeni, özellikle sivrisineklerle mücadele son derece önemlidir.

Sonuç olarak; sıtmanın ülkemiz gerçeklerinde halen önemini korumakta olan bir hastalık olduğu unutulmamalı, ateşli her olguda ampirik antibiyotik tedavi girişimi aceleciliğine kapılmaksızın, etkenin sıtma olabileceği de göz önünde bulundurularak periferik kan yayması incelenmelidir.

KAYNAKLAR

1.      Krogstad DJ. Plasmodium species (malaria). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. 4th ed, New York: Churchill Livingstone, 1995:2415-27.

2.      Dündar İH. Sıtma. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (eds). İnfeksiyon Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri, 1996:511-25.

3.      Krogstad DJ, Visvesvara GS, Walls KW, Smith JW. Blood and tissue protozoa-Malaria. In: Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL, Isenberg HD, Shadomy HJ (eds). Manual of Clinical Microbiology. 5th ed, Washington DC: IRL Press, 1991:727-36.

4.      Akdur R. Sıtma Eğitim Notları. Ankara: Sağlık Bakanlığı Sıtma Savaşı Daire Başkanlığı yayını, 1997.

5.      Kuman HA. Sıtma-Malaria. In: Özcel MA (ed). GAP ve parazit hastalıkları. Türkiye Parazitoloji Derneği yayını No: 11, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 1993:29-52.

6.      White NJ, Breman JG. Malaria and other diseases caused by red blood cell parasites. Malaria. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. (eds). Harrison’s principles of internal medicine. 14th ed, New York: Mc Graw-Hill Company, 1998:1180-88.

7.      Malaria. Country Health Report 1997. Ankara: TC Sağlık Bakanlığı, 1997:36-7.

8.      Ulutan F. Plazmodium infeksiyonlarında güncel durum. In: Wilke A, Ünal S, Doğanay M (eds). 7. Türk Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi 11-15 Eylül 1994 Ürgüp. Program ve Kongre tutanakları. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1994:148-55.

9.      Altaş K, Polat E, Aksın NE, Özcan N, Sevimli AA. 1992-1997 yılları arasında İstanbul ilinde sıtma birimince belirlenen sıtma olguları. T Parazitol Derg 1998;22(1):44-8.

10.   Mert A, Tabak F, Dumankar A, Aykaç I, Aktuğlu Y. Sıtma: 25 Olgunun değerlendirilmesi. Klimik Derg 1996;9 (2):82-6.

11.   Aydemir M, Yorgancıgil B. Isparta sıtma araştırma birimince 1993-1995 yılları arasında belirlenen sıtma olguları. Infeksiyon Derg 1997;11(1):75-7.

12.   Eğri M, Karagöz N, Sümer H. Sivas’da sıtma durumu. T Parazitol Derg 1997;21(2):145-7.

13.   Froude JRL, Weiss LM, Tanowitz HB, Wittner M. Imported malaria in the Bronx: Review of 51 cases recorded from 1986 to 1991. Clin Infect Dis 1992;15:774-80.

14.   Bruce-Chwatt LJ. Essential Malariology. 2nd ed, English Language Book Society, 1985.

15.   Zingman BS, Viner BL. Splenic complications in malaria: Case report and review. Clin Infect Dis 1993; 16:223-32.

16.   Çokca F, Battal I, Altay G. Bir Plasmodium vivax malaryası: Primakin dirençliliği? Mikrobiyol Bül 1995;29: 296-8.

17.   Çetin S, Dilmener M. Sıtma tedavisi ve yeni antimalaryal ilaçlar. Klimik Derg 1995;8(2):55-8.

Yazışma Adresi:

Dr. M. Fevzi ÖZSOY

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Servisi

81347 Kadıköy - İSTANBUL

Makalenin Geliş Tarihi: 26.11.1998   Kabul Tarihi: 23.03.1999

Yazdır