Yazdır

Sepsis

Yeni Tanımlar ve Patogenez

Mehmet DOĞANAY


Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ

ÖZET

Sepsis ve sepsis ile ilgili klinik tablolar gittikçe artan sıklıkta görülmektedir. Ölüm oranı hala yüksektir. Kullanılan terminolojide henüz tam bir birlik sağlanamamıştır. Ortak terminoloji kullanımı için, son yıllarda nekroz faktörü, interlökinler ve trombositi aktive eden faktörler, sepsis patogenezinde ana mediatörler olarak kabul edilmektedir.

Sepsiste en önemli inflamatuvar cevap endotelde oluşur. İnflamatuvar reaksiyon endotel hasarına yol açar. Bunun sonucu organ yetmezliği ve bir çok metabolik bozukluklar ortaya çıkar. Bu yazıda sepsis ile ilgili yeni tanımlar ve patogenezde güncel duruma yer verildi.

Anahtar Kelimeler: Sepsis, Yeni tanımlar, Patogenez.

SUMMARY

Sepsis: New Definitions and Pathogenesis

Sepsis and its sequelae are increasingly common and mortality rate is still high. The terminology used for sepsis has not been yet standardized. There is a confusion in communication for both clinicians and researchers concerning sepsis and its sequelae. In recent year, new definitions were offered for sepsis. Many mediators of pathogenesis of sepsis have recently been described. Tumor necrosis factor, interleukins and platelet activating factor seem as a central mediator of sepsis.

The most important inflammatory response is seen in endothels. Endothelial damage leads to organ failure and metabolic derangements. In this paper, new definitions and current concept on pathogenesis of sepsis were reviewed.

Key Words: Sepsis, Definition, Pathogenesis.

Günümüzde tıbbi teknolojide ve uygulamalardaki gelişmeler infeksiyon riskini de arttırmaktadır. Değişik amaçlı kateterler ve diğer invaziv ekipmanlar sıkça uygulanmaktadır. Kanser tedavisindeki son gelişmeler, kanserli hastaların yaşam sürelerini uzatmış ve organ transplantasyonları yaygın olarak yapılmaya başlanmıştır. Bu hastalarda kortikosteroidler ve diğer immünosüpressif ilaçlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Tıbbi gelişmeler metabolik, kanserli ve immün yetmezliği olan hastaların yaşam sürelerini de uzatmıştır. Bu olumlu gelişmeler infeksiyon ris-kinde artışı da beraberinde getirmektedir. Bu infeksiyonların en ağır şekli sepsis ve sepsisle ilgili septik şok, yaygın damar içi pıhtılaşması (DIC) ve organ yetmezliği gibi klinik tablolardır (1).

Sepsis, septik şok ve organ yetmezliği gibi sep-sis ile ilgili klinik tabloların gerçek insidansını ver-mek ülkemiz ve diğer ülkeler için zordur. Sepsis klinik tablosunun tanımında henüz tam bir fikir birliği yoktur, ayrıca bildirimi zorunlu bir hastalık da değildir. Bu nedenle gerçek rakamlar vermek mümkün değildir. Buna rağmen Amerika, Avrupa ve diğer ülkelerde sepsis görülme sıklığında son yıllarda önemli artışlar olduğu dikkati çekmektedir. Amerika’da yılda 70.000-300.000 sepsis olgusu görüldüğü ve 30.000-100.000 olgunun sepsisten kaybedildiği belirtilmektedir (2,3). Hollanda’da bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada, hastaneye yatırılan her 1000 hastanın 13.6’sında sepsis sendromu gözlenmiştir (4). Ülkemizde sepsis ile ilgili en geniş çalışma Hacettepe Üniversitesi’nde yapılmıştır. 1983-1989 yılları arasını kapsayan 7 yıllık döneme ait gram negatif bakteriyemi olguları değerlendirilmiş, fakat sepsisin görülme sıklığı konusunda bilgi verilmemiştir (5).

Sepsis, hastanede gelişen (nazokomiyal) sepsis ve hastane dışında gelişen sepsis olarak ikiye ayrılabilir. Hastane dışında gelişen sepsisler de en sık etken S. aureus ve E. coli’dir. S. aureus için en sık giriş kapısı deri, yumuşak doku ve solunum yollarıdır. E. coli sepsisi ise en sık üriner sistem infeksiyonlarından kaynaklanmaktadır.

Bunun yanısıra hastane kaynaklı sepsisler gittikçe artan sıklıkla görülmektedir. Toplumda ileri yaş grubunun artması, kronik hastalığı olan hastaların yaşam sürelerinin uzaması, immünosüpressif ajanların kullanılması, teşhis veya tedavi amacı ile invaziv tekniklerin yaygın kullanılması sepsis görülme sıklığını arttırmaktadır. Nazokomiyal sepsisin görülme sıklığı hastaneden hastaneye değişmektedir. Yatak kapasitesi fazla olan ve invaziv girişimlerin yaygın uygulandığı hastanelerde daha sık görülmektedir (37).

Sepsis etyolojisinden bir çok bakteriyel etken sorumludur. Antibiyotiklerin kullanım alanına girmeden önce streptokoklar ve stafilokoklar en sık sepsis nedeni olan bakteriler iken antibiyotik döneminde gram negatif bakteriler gittikçe artan oranda sepsis etkeni olarak izole edilmeye başlanmıştır. Değişik çalışmalarda, gram negatif bakterilerin sepsisli hastaların %20-64’ünde etken olduğu görülmektedir. Gram pozitif bakteriler ise %27 ile %74 arasında etken olarak izole edilmektedir. Polimikrobiyal izolasyon %20’nin altındadır (3,4,6). Son yıllarda yapılan çalışmalarda gram pozitif bakterilerin, özellikle stafilokok sepsislerinin görülme sıklığında artış dikkati çekmektedir (6).

Gram negatif bakteriyel sepsislerde en sık etken olarak sıklık sırasına göre; E. coli, Enterobacter türleri, Pseudomonas türleri, Proteus, Acinetobacter, Klebsiella ve diğer nadir gram negatif bakteriler izole edilmektedir (3,7,5). Gram pozitif bakteriyel sepsislerde ise; koagülaz negatif stafilokoklar, S. aureus ve enterokok türleri en sık etken olarak izole edilmektedir (4,6). Bütün sepsislerin %5-15’inden anaeroblar sorumludur. En sık izole edilen etken Bacteroides fragilis ve füzobakterilerdir. Diğer anaeroblar daha az sıklıkla sepsis etkenidirler (8).

Klinik uygulamalarda, sepsis ve sepsis ile ilgili klinik tabloların tanımında tam bir fikir birliği yoktur. Sepsis, septisemi, septikopiyemi, piyemi, bakteriyemi, sepsis sendromu ve septik şok gibi terimlerin aynı amaçla kullanıldığı görülmektedir.

Septisemi: Mikroorganizmaların ve onların toksinlerinin dolaşımda bulunması sonucu gelişen sistemik hastalık tablosu olarak tanımlanmıştır. Bu tanım klinik olarak kullanılmaktadır. Klinik çalışmalarda değişik şekillerde bu terimin kullanılması, tıbbi literatürde sonuçların yorum ve karşılaştırılmasında karışıklığa yol açmaktadır. Septisemi, kanı infekte eden patojen mikroorganizmaların oluşturduğu bütün klinik tabloları tanımlamakta yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle bu terimin kullanılmaması gerektiği vurgulanmaktadır.

Sepsis ve sepsis ile ilgili klinik tabloların tanımında farklı terminolojinin kullanılması, araştırma protokollerinin ve tedavi modellerinin karşılaştırılmasında ve sonuçların yorumlanmasında problem yarattığı, konu ile ilgili bilim adamlarının ortak görüşüdür. Terminolojide standardizasyonu sağlamak için Bone yeni tanımlar ortaya koymuş ve sepsis sendromu tanımını getirmiştir (9). Bone’un yaptığı ilk tanımda; sepsis, infeksiyonun klinik belirtilerinin, takipne (solunum sayısı >20/dk), taşikardi (kalp atımı >90/dk), hipertermi (>38.3°C) veya hipotermi (<35.6°C) ile beraber bulunması olarak tanımlanmıştır.

Sepsis sendromu: Sepsis ile beraber organ perfüzyon bozukluğu belirtilerinden en az birinin bulunması; hipoksi, laktat seviyesinin yükselmesi, oligüri, mental durumda değişiklik olarak tanımlanmıştır. Bu tanımlar bir çok çalışmalarda kullanılmıştır. Sepsis sendromu gram negatif veya gram pozitif bakteriyel infeksiyonlar sonucu gelişebileceği gibi patojen virüsler, mantarlar veya riketsiya infeksiyonları gibi infeksiyöz nedenlerle veya ağır travma, yanık veya akut pankreatit gibi infeksiyöz olmayan nedenlerle de gelişebilir denilmektedir. Bir çok klinik durumda sepsis sendromunun gelişmesi kullanımında karışıklıklara yol açmıştır.

Sepsis patogenezi üzerinde yapılan çalışmalar, bu konuyu anlamamızda önemli ilerlemeler sağlamıştır. Patogenezdeki bu gelişmeler sepsis tanımını yeniden gözden geçirme zorunluluğunu getirmiştir. "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine" 1991 yılında yaptıkları or-tak toplantıda sepsis ile ilgili tanımları yeniden gözden geçirmiştir. Bu toplantıda getirilen sepsis spektrumu içerisinde yer alan yeni tanımlar aşağıdadır (10).

İnfeksiyon: Normalde steril konak dokularında mikroorganizmaların bulunması veya mikroorganizmaların bu dokulara invazyonuna verilen inflamatuvar cevap ile karakterli bir mikrobiyal fenomendir.

Bakteriyemi: Canlı bakterinin dolaşımda bulunmasıdır. Virüs, mantar, parazit ve diğer patojenlerin kanda bulunması benzer şekilde ifade edilmelidir (viremi, fungemi, parazitemi gibi).

Sistemik inflamatuvar cevap sendromu: Değişik ağır klinik durumlara inflamatuvar cevap olarak tanımlanmıştır. İnfeksiyöz ve infeksiyöz olmayan (pankreatit, yanık, multiple travma gibi) nedenlere bağlı gelişebilir. Aşağıdaki parametrelerden iki veya daha fazlasının bulunması halinde bu tanım kullanılır;

* Vücut ısısının 38°C’nin üstünde veya 36°C’nin altında olması,

* Kalp atım hızının dakikada 90’nın üzerinde olması,

* Solunum hızının dakikada 20’nin üzerinde veya arteriyel karbondioksit basıncının 33 mmHg’nın altında olması,

* Lökosit sayısının 12000/mm3 üstünde veya 4000/mm3 altında olması, periferik yaymada %10’un üzerinde band formunun bulunması.

Sepsis: Sistemik inflamatuvar cevap sendromu infektif bir nedene bağlı olarak gelişmiş ise sepsis olarak tanımlanmaktadır.

Ağır (severe) sepsis: Sepsis ile birlikte organ fonksiyon bozukluğu, hipoperfüzyon veya hipotan-siyonun bulunması durumudur. Hipoperfüzyon ve perfüzyon bozukluğunda, laktik asidoz, oligüri veya mental durumda akut değişiklik bulunabilir. Yalnız bu bulgularla sınırlı değildir.

Septik şok: Sepsiste, yeterli sıvı tedavisine rağmen, hipotansiyon ile birlikte perfüzyon bozukluğu belirtilerinin (laktik asidoz, oligüri, akut mental değişiklikler) devam etmesi durumudur. Perfüzyon bozukluğu belirlendiği zaman, inotropik veya vazop-ressör ilaç alanlarda hipotansiyon olmayabilir.

Sepsise bağlı hipotansiyon: Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altına düşmesi veya diğer nedenler olmaksızın, bilinen sistolik kan basıncının 40 mmHg’den daha fazla aşağı düşmesi.

Multiple organ disfonksiyon sendromu (MODS): Akut hastalık tablosu içinde olan bir hastada organ fonksiyon değişikliklerinin bulunması MODS olarak isimlendirilmektedir. Bu klinik tablo-da tedavisiz homeostaz sağlanamaz.

Yukarıdaki tanımlar henüz tamamen yerleşmemiştir. Bone’nun ilk yaptığı tanımlamalarda sepsis sendromu tanımı getirilmiştir (9). Sepsis sendromu tanımı içinde, bakteriyel infeksiyonlar dışında, diğer etkenlere bağlı ağır infeksiyonlar ve infeksiyon dışı nedenlerle (yanıklar, multiple travmalar, akut pankreatit gibi) oluşan ağır klinik tablolar da girmekteydi. Bu karmaşaya yol açmıştır. Daha sonra yapılan ortak konsensus toplantısında, sepsis sendromu yerine ağır sepsis tanımı getirilmiştir (10). Bu toplantıda ayrıca sistemik inflamatuvar cevap sendromu tanımı ortaya konulmuştur. Eğer sistemik inflamatuvar cevap sendromu infeksiyon sonucu gelişmiş ise sepsis denilmelidir. Organ perfüzyon bozukluğu, organ disfonksiyonu ve hipotansiyon olan sepsis durumlarında ağır sepsis tanımının kullanılmasının uygun olacağı belirtilmektedir. Sistemik inflamatuvar ce-vap sendromu, infeksiyon dışında, yanıklar, pankreatit, iskemi, multiple travma ve doku yaralanmaları, hemorajik şok ve immünolojik nedenli organ hasarları sonucu da gelişmektedir. Bu tanımların ne kadar uygulanabilir olduğunu önümüzdeki yıllarda yapılacak çalışmalar ortaya koyacaktır.

PATOGENEZ

Sepsisin patogenezi karmaşık bir olaydır. Bakterinin organizmaya yerleşip, konak defansı ile etkileşimi sonucu hastalık ortaya çıkar. Hastalığın ortaya çıkışını, konağın immün sisteminin durumu ve bakteriyel virulans faktörleri belirler. Burada sepsiste rol oynayan, konağa ait faktörler, mikrobiyal faktörler ve fizyopatolojik olaylar gözden geçirilecektir.

Konağa ait faktörler ve infeksiyonun giriş kapısı: Sepsise neden olan bakteriler, dolaşıma genellikle damar dışı bir infeksiyon odağından yayılım sonucu girer. Bazen de damar içi kateter, septik tromboflebit, bakteriyel endarterit, endokardit, mikotik anevrizmalar ve damar greftlerinden sepsis kaynaklanabilir (11,12). Sepsislerde en sık primer infeksiyon odağını üriner sistem infeksiyonları, jinekolojik infeksiyonlar ve damar içi kateter infeksiyonları oluşturmaktadır. Primer infeksiyon odağının diğer anatomik yerlerde yerleşmesi daha az orandadır. Hastane dışında gelişen sepsislerde en sık giriş kapısını solunum sistemi ve üriner sistem oluştururken, nazokomiyal sepsislerde ise damar içi kateter ve üriner kateter infeksiyonları oluşturmaktadır (11-13).

İnfeksiyona karşı konağı koruyan savunma mekanizmalarının bozulması, lokal veya sistemik infeksiyonlara zemin hazırlar. Konak savunma mekanizmalarını üç kategoride toplayabiliriz; anatomik bariyer, hücresel defans (fagositik hücreler, lenfositler), spesifik ve nonspesifik hümoral defans. Tablo 1’de konak savunma mekanizmaları ve bunları bozan durumlar özetlenmiştir. Bakteriyel infeksiyonlara karşı, organizmayı koruyan en önemli defans sistemi anatomik bariyerdir. Sağlam deri ve mukozalar, mikroorganizmaların daha derin dokuya girmelerini engeller. Travma, yanık veya perkütan damar içi kateterler bu bariyeri kırar. Gastrointestinal mukoza ve diğer mukozalar, sitotoksik ilaçlar ve radyasyon tedavisinden zarar görürler. Diğer önemli bir savunma mekanizması ise, vücut sekresyon ve ekskresyonlarının normal akımıdır. Bunların obstrüksiyonu, o anatomik bölgede doku basıncının artmasına, kan akımının azalmasına ve bakteriyel proliferasyona neden olur. Buna safra yolları infeksiyonlarını, postobstrüktif pnömonileri ve bazı üriner sistem infeksiyonlarını örnek gösterebiliriz (11,14).

Sepsisle ilgili yapılan çalışmalarda, konağa ait bazı faktörler ve bazı tedaviler sepsis için risk faktörleri olarak verilmiştir. Bunlar Tablo 2’de özetlenmiştir (7,11,12). Bu faktörler bakteriyel etkene göre de farklılık gösterebilir. Örneğin, S. epidermidis sepsislerinde en sık damar içi kateterler sorumlu tutulmaktadır (15).

Sepsisli hastalarda, bakteriyemi aşağıdaki klinik durumlardan biri şeklinde başlar (11,12);

a. İmmün sistemi sağlam, sağlıklı kişilerde lokal infeksiyonun (peritonit, apse, hidronefroz veya kolanjit gibi) yayılması.

b. Yenidoğanlarda, immün sistemi baskılanmış hastalarda, küçük bir infeksiyon odağından (sellülit, follikülit gibi) kaynaklanabilir. Bazen de infeksiyon odağı belirlenemez.

c. Bakteri damariçi kateter, intravenöz mayi ile lokal bariyeri aşarak direkt dolaşıma geçer.

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis ve S. aureus genellikle belirlenebilen herhangi bir fokal infeksiyon odağı olmadan bakteriyemi yapabilir. Gram negatif basiller ise Tablo 2’de verilen predispozan faktörlerden biri olmadan nadiren bakteriyemiye neden olurlar (11,12,14).

Mikrobiyal faktörler: Sepsis etkeni olan bakterilerin çoğunluğu endojen floradan kaynaklanmaktadır. İnfeksiyonun gelişmesinde bakteriyel virulans faktörleri (adherans, seruma direnç, antifagositik yüzey, hücre içinde canlılığını koruma, enzim ve toksinler gibi) rol oynar. Sepsis ve onun sonucu olarak gelişen klinik tabloların oluşmasında, bakteriyel invazyon ile beraber bakteriyel hücresel yapıların ve toksinlerin de önemli rolü vardır. Bu hücresel yapılar ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive eder ve sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen mediatörlerin açığa çıkmasını sağlar (11,12,14,16,17).

Sepsiste en sık etken olarak izole edilen bakterilerin, biyolojik sistemi aktive eden bilinen hücresel yapıları ve toksinleri Tablo 3’de özetlenmiştir. Kapsül polisakkaridleri, peptidoglikan yapı, lipoteikoik asit, protein A ve endotoksin, in vitro kompleman kompenentlerini ve koagülasyon sistemlerini aktive eder. Bu bakteriler tarafından oluşturulan bakteriyemilerde sözkonusu sistemlerin aktivasyonunun hangi sıklıkta oluştuğu ve klinik seyri nasıl etkilediği tam açıklığa kavuşmamıştır (2,5,18,19).

Etkisi en iyi bilinen bakteriyel yapı, gram negatif bakterilerin hücre duvarında yer alan lipopolisakkarid yapısındaki endotoksinlerdir. Endotoksinin yapısı Şekil 1’de şematik olarak görülmektedir. Endotoksemiden sorumlu olan kısım lipid A yapısıdır (2,17). Endotoksin, toksik şok sendromu toksini-1 (TSST-1), pirojenik ekzotoksin A, ekzotoksin A, gram pozitif bakteri veya mantar hücre duvarı yapıları, viral ve mantar antijenler sepsis kaskadını başlatabilir (2,5,18).

FİZYOPATOLOJİ

Sepsisteki fizyopatolojik olaylar oldukça karmaşıktır. Bakteri hücre duvarında yer alan bir çok antijenik yapı ve toksinler; dolaşımdaki mononükleer fagositler, endotel hücreleri ve diğer hücrelerden bir çok güçlü mediatörün salınımını başlatırlar. Bunların en önemlileri; tümör nekroz faktörü alfa (TNF-a), interlökin-1, 2 ve 6 (IL-1, IL-2 ve IL-6) ve trombosit aktive eden faktördür (PAF) (2,6,17).

TNF-a, IL-1 ve PAF salınımından sonra, araşidonik asit lökotrienlere, tromboksan A2 ve prostaglandin E2 (PGE2) ve I2 (PGI2)’ye metabolize olur. IL-1 ve IL-6, T hücrelerini aktive eder. Gamma interferon, IL-2, IL-4 ve granülosit- monosit koloni stimule eden faktör oluşur. Bu esnada koagülasyon kaskadı ve kompleman sistemi de aktive olur (2,6,14). Sepsiste belirlenen endojen mediatörler Tablo 4’de görülmektedir.

Pirojenik ekzotoksin A oluşturan grup A streptokoklarla oluşan bazı infeksiyonlarda şok, erişkin solunum yetmezliği sendromu (ARDS), böbrek yetmezliği ve doku hasarı görülür. Bu tablo streptokoksik toksik şok sendromu (Strep-TSS) olarak isimlendirilmektedir. Pirojenik ekzotoksin, insan ve hayvan çalışmalarında, ateş oluşturmaktadır. Streptokokal pirojenik ekzotoksin A ve B’nin insan mononükleer hücrelerinden TNF-a, IL-1, IL-6 sentezini başlattığı gösterilmiştir. Bu da TNF-a’nın, Strep-TSS’li hastalarda ateş, şok ve doku hasarında önemli mediatör olduğunu desteklemektedir (18). TSST-1 de endotoksin etkisini arttırmakta, inflamatuvar mediatörlerin yapımını stimüle etmektedir ki bunlardan en önemlisi TNF-a’dır. Böylece TSS’de şok ve organ yetmezliği tablosu gelişir (6,19).

Etkisi en iyi bilinen bakteriyel antijen, endotoksinlerdir. Endotoksinler, mononükleer fagositleri, endotel hücrelerini ve diğer hücreleri de aktive eder. Bu hücrelerle, koagülasyon kaskadı ve kompleman sistemi de aktive olur (11,14).

Sepsiste rol alan hemen hemen bütün mediatörler damarlar üzerine etkilidir. Endotoksin, TN-a, IL-1, PAF, lökotrienler ve tromboksan A2 endotel permeabilitesini arttırır. Ayrıca kompleman kaskadının aktivasyonu da endotel hasarı yapar. Komplemanın aktivasyonu, damar permeabilitesini direkt veya nötrofilleri aktive ederek indirekt yolla bozar. Ayrıca degranülasyon esnasında nörtofillerden toksik oksijen radikalleri ve lizozomal enzimler açığa çıkar. Bunlarda endotel permeabilitesini arttırır. Damar permeabilitesinin artması ve endotel hasarı, mikrotrombüslerin luşumunu kolaylaştırır. Bir anatomik yerde yeterli endotel hasarı oluşunca orada organ yetmezliği gelişir. Eğer bir çok yerde endotel hasarı oluşur ise bu süreç multi-organ yetmezliği ile sonuçlanır. Hasar kontrol edilemez ise metabolik anarşi gelişir ve hasta ölür. Sepsiste en sık karşılaştığımız organ yetmezliği; akciğer, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliğidir (2,6,20).

Sepsiste, damar permeabilitesinin bozulması, trombosit ve nötrofil agregasyonu, küçük damarlarda mikrotrombüslerin oluşumunu başlatır. Endotoksin, TNF-a, IL-1 ve diğer endojen mediatörler kontakt ve koagülasyon sistemini aktive eder. Hageman faktörünün aktivasyonu (faktör XII), plazminojeni plazmine çevirir ve intrensek koagülasyonu başlatır. Fibrinojen, fibrine dönüşür. Bunu pıhtılaşma izler. Fibrinolitik aktivite artar. Genellikle şok ile beraber kontrol edilemeyen koagulasyonun aktivasyonu, trombozis, trombositlerin ve pıhtılaşma faktörlerinin (faktör II, V ve VIII) tüketimi ile sonuçlanan DIC tablosu ortaya çıkar. Klinikte, deri ve mukoza kanamaları ile kendini gösterir (1,2,11,14,16). DIC, sepsisli hastalarda prognozu kötü yönde etkileyen fizyopatolojik bir olaydır. Sepsisli hastalarda, DIC olanlarda ölüm %77, DIC olmayanlarda ölüm %32 olarak bildirilmiştir (21).

Sepsisteki fizyopatolojik olaylardan biri de septik şoktur. Septik şok, en fazla gram negatif bakteriyel sepsislerde görülür. Benzer klinik sendrom gram pozitif, bakteriyel, viral, mantar, mikobakteriyel, riketsia ve protozoer infeksiyonlarda da görülebilir (2). Değişik klinik çalışmalarda, gram negatif sepsis, S. aureus, S. epidemidis ve S. pneumoniae sepsislerinde şok görülme oranı Tablo 5’de verildi (12, 15,16).

Sepsiste açığa çıkan mediatörlerin bir çoğu va-zoregülatördür. Bunlar; PGI2, tromboksan A2, his-tamin (kompleman aktivasyonunu takiben mast hücrelerinden salınır) ve serotonin (aktive olan trombositlerden salınır)’dir. Son yıllarda, sepsiste güçlü vazoregülatör rol oynayan iki yeni mediatör tanımlanmıştır. Endotelden salınan gevşetici faktör (endothelium derived relaxing factor-EDRF) ve endotelin-1. EDRF, düz kası gevşetir. Endotelin ise kuvvetli vazokonstrüktördür (2).

Septik şokun patogenezi Şekil 2’de şematik olarak görülmektedir. Sepsiste gelişen fizyopatolojik olaylar sonucu, vazoaktif mediatörler salınır. Bunların etkisi ile sistemik damar direnci azalır. Bu da dokulara giden kan akımının azalmasına neden olur. Ayrıca sepsiste miyokardı deprese eden bir madde "myocardial depressant substance" izole edilmiştir. Bu madde ventriküler dilatasyon, miyokardda depresyon ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma yapar (2,17,20,22). Diğer mediatörler de kalbi etkiler. TNF-a, miyokardı deprese eder. PAF, kalp üzerine negatif inotropik etkilidir ve arteriyel kan basıncını düşürür. Lökotrienler C4, D4 ve E4, koroner ve miyokard kan akımını azaltır. IL-2’de kardiovasküler fonksiyon bozukluğuna yol açar (20,22). Sepsisteki hemodinamik değişiklikler Tablo 6’da görülmektedir (23).

Sepsiste, bütün organlarda patolojik değişiklikler görülebilir. En fazla organ hasarı akciğerler, karaciğer, böbrekler, kalp ve barsaklarda görülür. Bu değişiklikler, bakteriyel invazyon, bakteriyel toksinler ve enzimlerin direkt etkisi, mediatörler aracılığı ile oluşan etki, perfüzyon bozukluğu ve DIC sonucu gelişen patolojik değişikliklerdir. Histopatolojik değişiklikler; konjesyon, ödem, fibrin trombüsleri, hemoraji ve nekroza kadar giden lezyonlarla karakterizedir. Akciğerde hemorajik değişikliklere sık rastlanır ve ağır solunum yetmezliğine yol açar. Akciğerlerden sonra ikinci sıklıkla lezyonlar, barsaklarda akut iskemik enterokolit ve karaciğerde zonal nekrozlar şeklinde gelişir. Diğer organlarda da hemoraji ve nekrotik değişiklikler gözlenir (11,24).

KAYNAKLAR

  1. Doğanay M. Sepsis patogenezi. Kanra G, Akalın HE, (yazarlar). Empirik Antibiyotik Tedavisi kitabında. Anka- ra:Güneş Kitabevi,1994:131-44.
  2. Bone RC. The patogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991;115:457-69.
  3. Martin MA. Epidemiology and clinical impact of gram-negative sepsis. Infect Dis Clin North Am 1991;5:739-52.
  4. Kieft H, Hoepelman AI, Zhou W, Rozenberg-Arska M, Struyvenberg A, Verhoef J. The sepsis syndrome in a Dutch University Hospital. Arch Intern Med 1993;153:2241-47.
  5. Uzun Ö, Akalın HE, Hayran M, Ünal S. Factors influencing prognosis in bacteremia due to gram-negative orga-nisms: evaluation of 448 episods in a Turkish University Hospital. Clin Infect Dis 1992;15:866-73.
  6. Bone RC. Gram-positive organisms and sepsis. Arch Intern Med 1994;154:26-34.
  7. Aube H, Milan C, Blettery B. Risk factors septic shock in the early management of bacteremia. Am J Med 1992;93:283.
  8. Dorsher CW, Rosenblatt JE, Wilson WR, Ilstrup DM. Anaerobic bacteremia: Decreasing rate over a 15-year period. Rev Infect Dis 1991;13:633-88.
  9. Bone RC. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ fa-ilure: A plea for comparable definition. Ann Intern Med 1991;114:332-33.
  10. Bone RC, Fein AM, Balk RA, et al. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovati-ve therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-55.
  11. Doğanay M. Gram negatif bakteri sepsislerinde patoge-nez ve tedavi. Tümbay E, Anğ Ö, Karakartal G, (yazarlar). 1. Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabında. İzmir:Bilgehan basımevi, 1987:48-63.
  12. Hamill RJ, Maki DG. Endotoxin shock in man caused by gram-negative bacilli. In: Proctor RA, ed. Handbook of Endotoxin. Vol. 4, Amsterdam: Elsevier, 1986:55-126.
  13. Weinstein MB, Reller LB, Murphy JR, lichtenstein KA. The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adult. I. Laboratory and epidemiologic observation. Rev Infect Dis 1983;5:35-53.
  14. Threlkeld MG, Cobbs CG. Gram-negative bacteremia and the sepsis syndrome. In: Stein JH, (ed) Internal Med-icine. Boston:Little Brown and Company, 1990:1324-31.
  15. Martin MA, Pfaller MA, Wenzel RP. Coagulase-negative staphylococcal bacteremia. Ann Intern Med 1989;110:9-16.
  16. McCabe WR, Treadwell TL, DeMaria A. Pathophysi-ology of bacteremia. Am J Med 1983;75:7-18.
  17. Wage A, Brandtzaeg P, Espevik T, Halstensen A. Current understanding of the pathogenesis of gram negati-ve shock. Infect Dis Clin North Am 1991;5:781-93.
  18. Stevens DL. İnvasive group A streptococcus infection. Clin Infect Dis 1992;14:2- 13.
  19. Doğanay M. Sepsis: tanım ve patogenezde rol oynayan bakteriyel toksinler. Erciyes Tıp Dergisi 1993;15:333-5.
  20. Glauser MP, Zanetti G, Baumgartner JD, Cohen J. Septic shock: pathogenesis. Lancet 1991;338:732-6.
  21. Fourrier F, Chopin C, Goudemand J, et al. Septic shock, multiple organ failure, and disseminated intravascular coagulation. Chest 1992;101:816-22.
  22. Voyce SJ, Becker RC, Mass W. Adaptive and maladapti-ve cardiovascular response in human sepsis. Am Heart J 1991;122:1441-8.
  23. Harris RL, Musher DM, Bloom K, et al. Manifectation of sepsis. Arch Intern Med 1987;147:1985-96.
  24. Archer LT. Pathologic manifestations of septic shock. In: Proctor RA, (ed) Handbook of Endotoxin, Vol. 4, Amsterdam: Elsevier, 1986:18-45.

YAZIŞMA ADRESİ:

Prof. Dr. Mehmet DOĞANAY

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon

Hastalıkları ABD KAYSERİ

Yazdır