Yazdır

Sekonder Adrenal Yetmezlikle Seyreden Kronik Mukokütanöz Kandidiyaz Olgusu

Aliye TANRICI BAŞTUĞ*, Meltem ADALI HÜNER*, Esragül AKINCI*, Ayşe ERBAY*,
Mustafa Aydın ÇEVİK*, Hürrem BODUR*


* Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA

ÖZET

Kronik mukokütanöz kandidiyaz (KMK); daha çok çocukluk çağında, nadiren de erişkin yaş grubunda görülen, cilt ve mukozalarda tekrarlayan kandida infeksiyonuyla karakterize bir sendromdur. Bu olgu sunumunda hücresel immünyetmezlik ve sekonder adrenal yetmezliğin eşlik ettiği, tekrarlayan orofarengeal ve özefageal kandidiyaz atakları nedeniyle takip edilen ve KMK tanısı konan 34 yaşındaki bayan hasta sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Candida, Kandidiyaz

SUMMARY

A Case of Chronic Mucocutaneous Candidiasis Presenting with Seconder Adrenal Insufficiency

Chronic mucocutaneous candidiasis (CMC); is a syndrome characterized as a recurrent Candida infections of skin and mucosa which is usually detected in childhood and occasionally in adults. In this case a 34 years old woman who had been followed for recurrent esophageal and oropharyngeal candidiasis and been diagnosed as a CMC with cellular immunodeficiency and secondary adrenal deficiency is reported.

Key Words: Candida, Candidiasis

Kronik mukokütanöz kandidiyaz (KMK) nadir görülen bir sendrom olup, cilt, tırnaklar ve mukoz membranları tutan kronik, tekrarlayan kandida infeksiyonuyla karakterize bir tablodur. KMK ile birlikte otoimmün bozukluklar, endokrinopati, timoma, vitiligo, total alopesi ve interstisyel keratit görülebilir[1]. KMK ailevi veya sporadik olabilir. Genellikle çocukluk çağında görülmekle birlikte, nadir de olsa erişkin yaşta bildirilen olgular da vardır.

KMK sıklığını bildiren az sayıda çalışma mevcuttur. Dünyanın birçok bölgesinde sporadik vakalar bildirilmektedir[2]. Konuyla ilgili en kapsamlı değerlendirme Finlandiya'da yapılmış olup; 1910-1988 yılları arasında 78 yıllık bir süreçte KMK tanısıyla izlenen hasta sayısının sadece 68 olduğu, bu hastalarda hipoparatiroidizm veya hipoadrenalizm gibi endokrinopatilerin görüldüğü rapor edilmiştir[3]. Bu olgu sunumunda, tekrarlayan özefageal kandidiyazla ortaya çıkan bir KMK olgusu sunulmaktadır. Dünyada nadir görülmesi sebebiyle, bu olgu sunumunun literatüre katkı sağlayacağı düşünülmüştür.

OLGU SUNUMU

Otuz dört yaşındaki bayan hastanın ilk yakınmaları bir yıl önce başlamış. Boğaz ağrısı ve disfaji şikayetiyle hekime başvuran hastanın boğaz kültüründe Candida albicans üremesi ve yapılan endoskopik incelemede özefagusta kandida plaklarının tespit edilmesi üzerine flukonazol 1 x 100 mg/gün, 14 gün süreyle verilmiş. Bu tedavi ile şikayetleri gerilemiş; ancak iki ay sonra yakınmalarının tekrarlaması üzerine rekürren özefageal kandidiyaz nedeniyle gastroenteroloji bölümüne yatırılmış. Yapılan endoskopide özefagus proksimal ve distalinde birkaç adet kandida plağı saptanarak tekrar 2 x 100 mg/gün dozunda flukonazol başlanmış. Bu sırada yapılan tetkiklerinde hemoglobin: 9.7 g/dL, Fe: 10 ug/dL (25-156), ferritin: 2 ng/mL (5-148) olarak bulunan ve kemik iliği biyopsisinde depo demiri saptanamayan hastaya demir eksikliği anemisi tanısı konmuş ve demir eksikliği anemisine yönelik tedavi verilerek taburcu edilmiş.

Hasta bir ay sonra aynı şikayetlerinin tekrarlaması üzerine kliniğimize yatırıldı. Fizik muayenesinde ateş: 36.5°C, nabız: 90/dakika, kan basıncı: 100/70 mmHg saptandı. Genel durumu iyi, bilinci açık, koopere ve oryante idi. Orofarenkste beyaz plakları mevcuttu (Resim 1, Resim 2). Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı: 4800/mm3, nötrofil: %66, hemoglobin: 9.7 g/dL, trombosit: 359.000/mm3, RDW: %19.1 (11.5-14.5), MCV: %63.1 (80-97), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 4 mm/saat, C-reaktif protein (CRP): 3.13 mg/L (0-5) olarak bulundu. Biyokimyasal testleri normal sınırlardaydı. Ağızdaki beyaz plaklardan alınan kültürde C. albicans üredi. İdentifikasyonu konvansiyonel yöntemlerle yapıldı[4].

İmmünyetmezlik açısından bakılan anti-insan immünyetmezlik virüsü (HIV): negatif, CD4: 469 hücre/mL, CD8: 268 hücre/mL, CD4/CD8: 1.7, CD3: %66, CD19: %17 olarak bulundu. Kandidin deri testi yapıldı[5]. 1/400 konsantrasyonda kandida antijeni ile yapılan testte ilk 15. dakikada 10 x 8 mm, 24. saatte 10 x 13 mm endürasyon saptandı. Prick testi negatif olduğundan ve hasta test bölgesini kaşıdığından yalancı pozitiflik olabileceği düşünülerek test tekrarlandı. 1/400 konsantrasyonda kandida antijeniyle 48. saatte 14 x 15 mm endürasyon saptanması üzerine test pozitif kabul edildi. 1/50 konsantrasyonda kandida antijeni dilüsyonu ile değişik konsantrasyonlarda yapılan 24 saatlik kültür sonrası T-hücrelerde aktivasyon göstergesi olan CD69, CD25 ekspresyonu sağlıklı kontrolün yarısı olarak bulunması üzerine hücresel immünyetmezlik tanısı konarak immünoloji kliniğinin önerisiyle hastaya beta-glukan tablet 1 x 1 başlandı. Demir eksikliği anemisine yönelik olarak demir tedavisi verildi.

KMK ile birlikte endokrin bozukluklar sık görüldüğünden hastanın hormon düzeylerine bakıldı. Kortizol düzeyi 2.6 µg/dL (8.7-22.4) olarak saptanması üzerine endokrinoloji konsültasyonu istenerek insülin hipoglisemi testi yapıldı. Sıfırıncı dakika kan kortizolü: 9.2 (8.7-22.4), hipoglisemi anı kan kortizolü: 7.6, 10. dakika kan kortizolü: 6.4 ve 20. dakika kan kortizolü: 8.8 olarak bulundu. Test sonucunda hastanın kortizol değerlerinin düşük seyretmesi üzerine adrenal yetmezlik tanısı konarak prednizolon sabah 5 mg, akşam 2.5 mg dozda başlandı. Primer/sekonder adrenal yetmezlik ayırımı açısından ACTH uyarı testi yapıldı ve sekonder adrenal yetmezlik tespit edilerek 5 mg prednizolon hayat boyu kullanması önerildi. Tüm bu bilgiler doğrultusunda hastanın sekonder adrenal yetmezliğin eşlik ettiği KMK olduğuna karar verildi.

Hastanın daha sonraki takiplerinde üç-dört ayda bir orofarengeal ve özefageal kandida infeksiyonu atakları tekrarladı. İlk ataktan sonra boğazdan üretilen C. albicans oral ve parenteral flukonazol (200 mg/gün) tedavisine yanıt vermedi. Ataklar amfoterisin B veya kaspofungin ile kontrol altına alınmaya başlandı. Hasta halen takibimiz altında izlenmektedir.

TARTIŞMA

KMK genellikle C. albicans'ın neden olduğu cilt ve mukozalarda tekrarlayan infeksiyon atakları ile karakterize bir sendromdur[6]. Yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkmakla birlikte, sıklıkla üç yaş altında görülür. Bir veya birden fazla bölge tutulabilir. Genellikle orofarenks, özefagus, tırnaklar ve cilt tutulumu görülür[7]. Bu olguda orofarenks ve özefagus tutulumu tespit edilmiştir.

Hastalığın patogenezi tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte, KMK olgularının çoğunda hücresel immünitede bozukluk vardır. Bu bozukluk C. albicans antijenine karşı sınırlı olabileceği gibi, bazı hastalarda tüm antijenlere karşı T-lenfosit aracılı cevapta bozukluk olabilir. Sonuç olarak, bu immünolojik bozukluk hastaları kandida gibi fırsatçı patojenlere karşı duyarlı kılmaktadır[1]. Olgumuzda 1/50 konsantrasyonda kandida antijeni dilüsyonu ile değişik konsantrasyonlarda yapılan 24 saatlik kültür sonrası T-hücrelerde aktivasyon göstergeleri olan CD69, CD25 ekspresyonu sağlıklı kontrolün yarısı kadar bulunmuş ve bunun üzerine hastada hücresel immünyetmezlik olduğuna karar verilmiştir. KMK olgularında hücresel immün yanıttaki hasar gösterilmiş; bunun yanında miyeloperoksidaz eksikliği, fagosit kemotaksisindeki bozukluklar gibi nonspesifik immün defektler de tanımlanmıştır. Altta yatan immün defekt tam olarak anlaşılamamış olup, ileri çalışmalar gerektiği belirtilmektedir[1]. Kirkpatrick tarafından KMK'nin immünopatogenezi üzerine yapılan çalışmada; lenfosit sayısının normal olması, gecikmiş tip hipersensitivite yanıtının olmaması, kandidin deri testinin anerjik olması, lenfosit transformasyonunun zayıf veya normal olması durumlarında primer bozukluk olarak öncelikle KMK düşünülmesi gerektiği bildirilmiştir[8].

KMK ile birlikte görülebilen klinik tablolardan en iyi tanımlananı endokrinopatiler olup, yaklaşık olarak hastaların %50'sinde görüldüğü bildirilmektedir[9]. KMK ilişkili endokrinopatiler arasında hipoparatiroidizm, adrenal yetmezlik, kronik lenfositik tiroidit, overyan yetmezlik, diyabet ve growth hormon yetmezliği sayılabilir[10-14]. Bunların sıklığı üzerine yapılan bir çalışmada %79 hipoparatiroidizm, %72 hipoadrenalizm, %60 over yetmezliği, %14 gonadal yetmezlik, %12 insülin bağımlı diabetes mellitus ve %3 hipotiroidizm görüldüğü bildirilmiştir[3]. Bizim olgumuzda da sekonder adrenal yetmezlik tespit edilmiştir.

KMK olgularında birlikte görülebilen bozukluklardan biri de demir eksikliğidir[3]. Olgumuzda hemoglobin ve demir düzeyinin düşük olması, RDW artmış olması ve kemik iliği biyopsisinde depo demiri saptanamaması üzerine demir eksikliği anemisi tanısı konmuş ve demir tedavisi başlanmıştır.

KMK kompleks bir sendrom olup tanı konulması zor olduğundan, Kirkpatrick tarafından tanısal yaklaşımda hastanın yaşına göre farklı yaklaşımlar önerilmiştir. Erişkin yaş grubunda KMK düşünüldüğünde; hastanın HIV açısından araştırılması, lenfosit fenotiplendirilmesi yapılması ve erişkinlerde timoma birlikteliği olabileceğinden bilgisayarlı tomografi (BT) yapılması önerilmektedir[6]. Olgumuzda anti-HIV testi negatif olup CD4, CD8 düzeyi düşük olarak saptanmıştır.

KMK olgularında fungal infeksiyonlar genellikle konvansiyonel antifungal ajanlarla tedaviye yanıt verir; ancak tedavi kesildikten kısa bir süre sonra tekrarlar[1]. Bu olguda flukonazol, kaspofungin, amfoterisin B gibi antifungal ajanlarla ataklar tedavi edilmesine rağmen rekürrensler önlenememiştir. Bir olgu sunumunda KMK tanısı alan bir hastada mikafungin kullanımı sonrası hastanın şikayetlerinin gerilediği ve üç aylık takipte tekrarlamadığı bildirilmiştir[15].

Sonuç olarak bu olgu sunumunda; dünyada çok nadir olan KMK'nin daha çok çocukluk çağında görülmekle birlikte erişkin yaşlarda da görülebileceği, atakların flukonazol ile kontrol altına alınamayıp amfoterisin B veya kaspofungin kullanımının gerekebileceği ve tedavi sonrasında atakların tekrarlayabileceği vurgulanmak istenmiştir.

KAYNAKLAR

  1. de Moraes-Vasconcelos D, Orii NM, Romano CC, Iqueoka RY, Duarte AJ. Characterization of the cellular immune function of patients with chronic mucocutenous candidiasis. Clin Exp Immunol 2001;123:247-53.
  2. Bjorses P, Aaltonen J, Vikman A, et al. Genetic homogeneity of autoimmune polyglandular disease type I. Am J Hum Genet 1996;59:879-86.
  3. Ahonen P, Myllarniemi S, Sipila I, Perheentupa J. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990;322:1829-36.
  4. Mycology. In: Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS (eds). Diagnostic Microbiology Bailey's and Scott's. 11th ed. St. Louis Missouri: Mosby, Inc, 2002:786-7.
  5. Palma-Carlos AG, Palma-Carlos ML. Chronic mucocutaneous candidiasis revisited. Allerg Immunol 2001;33: 229-32.
  6. Kirkpatrick CH. Chronic mucocutaneous candidiasis. In: Bodey GP (ed). Candidiasis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. New York: Raven Press Ltd., 1993:167-84.
  7. Kirkpatrick CH. Chronic mucocutaneous candidiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:448-56.
  8. Kirkpatrick CH. Chronic mucocutaneous candidiasis. J Am Acad Dermatol 1994;31 (Suppl 2):14-7.
  9. Coleman, R, Hay RJ. Chronic mucocutaneous candidosis associated with hypothyroidism: A distinct syndrome? Br J Dermatol 1997;136:24-9.
  10. Blizzard RM, Gibbs JH. Candidiasis: Studies pertaining to its association with endocrinopathies and pernicious anemia. Pediatrics 1968;42:231-7.
  11. Craig JM, Schiff LH, Bone JE. Chronic moniliasis associated with Addison's disease. AMA Am J Dis Child 1955;89:669-84.
  12. Franzese A, Valerio G, Di Maio S, Iannucci MP, Bloise A, Tenore A. Growth hormone insufficiency in a girl with the autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy [see comments]. J Endocrinol Invest 1999;22:66-9.
  13. Hung W, Migeon CJ, Parrott RH. A possible autoimmune basis for Addison's disease in three siblings, one with idiopathic hypoparathyroidism, pernicious anemia and superficial moniliasis. N Engl J Med 1963;269: 658-63.
  14. Louria DB, Shannon D, Johnson G, Caroline L, Okas A, Taschdjian C. The susceptibility of moniliasis in children with endocrine hypofunction. Trans Assoc Am Physicians 1967;80:236-49.
  15. Suzuki T, Imamaura A. Kansenshogaku Zasshi 2005; 79:143-8.

Yazışma Adresi:

Dr. Aliye TANRICI BAŞTUĞ

Ankara Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi

2. İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

ANKARA

e-mail: dr.aliye@yahoo.com

Makalenin Geliş Tarihi: 02.03.2007   Kabul Tarihi: 09.08.2007

Yazdır