Yazdır

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde İzole Edilen
Enterokok İzolatlarının Üç Yıllık Değerlendirmesi

Füsun CÖMERT*, Canan KÜLAH*, Özlem EROĞLU*, Elif AKTAŞ*


* Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ZONGULDAK

ÖZET

Bu çalışmada Ocak 2002-Nisan 2005 tarihleri arasında Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı'nda çeşitli klinik örneklerden izole edilen enterokok türlerinin tanımlanması ve antibiyotik direncinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya 222 izolat dahil edilmiştir. API 20 Strep (Biomérieux, Fransa) kullanılarak izolatların 115'inin tür tayini yapılmıştır. Penisilin, streptomisin, gentamisin, vankomisin ve teikoplanin için antibiyotik duyarlılık testi disk difüzyon yöntemi ile yapılmış, yüksek düzey aminoglikozid direncinin (YDAD) belirlenmesi için streptomisin 300 µg ve gentamisin 120 µg diskleri kullanılmıştır. Tür tayini yapılan 115 izolatın 77 (%67.3)'si Enterococcus faecalis, 31 (%26.9)'i Enterococcus faecium, üçü Enterococcus casseliflavus (%2.6) ve biri Enterococcus durans (%0.9) olarak belirlenmiştir. Üç izolat (%2.6) için kullanılan sistem ile tür belirlemesi yapılamamıştır. Penisilin direnci, izolatlar genelinde %50 iken, E. faecalis izolatlarında %40.2, E. faecium izolatlarında ise %70.9 olarak saptanmıştır. İzolatların genelinde YDAD, streptomisin ve gentamisin için sırasıyla %54.9 ve %46.8 olarak belirlenmiştir. İzolatların 21 (%9.4)'inde streptomisin ve gentamisin direnci birlikte bulunmuştur. İzolatların hepsi vankomisin ve teikoplanine duyarlı bulunmuştur. İzolatlarda beta-laktamaz üretimi gözlenmemiştir.

Anahtar Kelimeler: Enterokoklar, Antibiyotik direnci, Aminoglikozid

SUMMARY

Evaluation of Enterococcus Isolates Isolated in Three Years Period at Zonguldak Karaelmas University Hospital

The aim of the study was to identify Enterococcus isolates to species level from various samples obtained at Zonguldak Karaelmas University, Research and Application Hospital Clinical Microbiology Laboratory, between January 2002 and April 2005 and to evaluate their antimicrobial resistance profile. A total of 222 isolates were investigated. One hundred and eighteen isolates were identified at species level by using API 20 Strep identification system. Kirby-Bauer disc diffusion method was used for the determination of penicillin, streptomycin, gentamicin, vancomycin and teicoplanin susceptibility. Streptomycin 300 µg and gentamicin 120 µg discs were used to determine high-level resistance to aminoglycosides. Seventy-seven of the 115 isolates were identified as Enterococcus faecalis (67.3%), 31 as Enterococcus faecium (26.9%), three as Enterococcus casseliflavus (2.6%) and one as Enterococcus durans (0.9%). Three isolates couldn't be identified (2.6%) with the mentioned system. Resistance to penicillin was 50% for the total isolates while it was 40.2% for E. faecalis and 70.9% for E. faecium strains. In all strains high-level resistance to aminoglycosides for streptomycin and gentamicin were 54.9% and 46.8%, respectively. Resistance to both streptomycin and gentamicin was determined in 21 of the total strains (9.4%). All strains were susceptible to vancomycin and teicoplanin. No beta-lactamase producing isolates were detected.

Key Words: Enterococci, Antimicrobial resistance, Aminoglycosides

İnsanlarda ağız, üretra, vajina, safra yolları ve bağırsak floralarının üyesi olan enterokok türleri başta üriner sistem, intraabdominal ve pelvik infeksiyonlar olmak üzere ciddi infeksiyonlara neden olmaktadır[1]. Enterokok türleri, halen nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu (ÜSİ) ve cerrahi infeksiyonlarda ikinci, nozokomiyal bakteremilerde üçüncü sıklıkla gözlenen etken olarak bildirilmektedir[2] Yirmiye yakın enterokok türü içinde Enterococcus faecalis klinik örneklerden izole edilen enterokokların %80-90'ını, Enterococcus faecium ise %5-15'ini oluşturmaktadır[1,3].

 Enterokok türleriyle oluşan hastane infeksiyonları son yıllarda belirgin bir artış göstermektedir. İntravasküler kateter ve protez uygulanmış, bağışıklık sistemi baskılanmış, hastanede yatış süresi uzamış hastalarda uzun süreli ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulamaları enterokok türleriyle oluşan infeksiyonlar için zemin hazırlamaktadır[4]. Enterokok türlerinin çoğu antibiyotik grubuna doğal ya da kazanılmış direnç göstermesi bu infeksiyonlarda önemli tedavi sorunlarına yol açmaktadır[2,3].

Bu çalışmada Ocak 2002-Nisan 2005 tarihleri arasında laboratuvarımızda çeşitli klinik örneklerden izole edilen enterokok türlerinin tanımlanması, antibiyotik direncinin geriye dönük değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Çalışmaya, değişik klinik örneklerden elde edilen toplam 222 suş dahil edilmiştir. Suşların 135 (%60.8)'i yatarak tedavi alan, 87 (%39.2)'si polikliniklere başvuran hastalardan elde edilmiştir. İzole edilen suşlar için infeksiyon/kolonizasyon ayrımı yapılmamıştır. İdrar örnekleri için 105 cfu/mL ve üzeri üremeler doğrudan değerlendirmeye alınmıştır. 1000-100.000 cfu/mL üremeler örneklerin Gram yayma sonuçları ve idrar lökosit sayıları ile birlikte değerlendirilmiştir. Yara örnekleri için saf üremeler lökosit sayılarına bakılmaksızın değerlendirmeye alınmıştır. Dominant veya birden fazla farklı mikroorganizma üreyen yara kültürlerinde Gram yayma ve lökosit/epitel hücre sayılarına bakılarak değerlendirme yapılmıştır. Kan ve steril vücut sıvılarındaki üremeler doğrudan değerlendirilmiştir. Solunum sistemi örneklerindeki dominant üremeler Gram yayma ve lökosit/epitel hücre sayılarına göre değerlendirmeye alınmıştır. Balgam dışı solunum sistemi örnekleri için (trakeal aspirat ve bronşiyal lavaj) kantitatif kültür yapılarak değerlendirme yapılmıştır[5]. Enterokok tanımlanması; koloni morfolojisi, Gram boyama özelliği, bakteri morfolojisi, katalaz özelliği, %40 safra içeren eskülinli besiyerinde eskülin hidrolizi, %6.5 NaCl içeren agarda üreme ve pyrrolidonil arilamidaz (PYR) (Oxoid) hidrolizi özelliklerine göre yapılmıştır[1]. API 20 Strep (Biomérieux, Fransa) kullanılarak izolatların 118'inin tür tayini yapılmıştır.

Penisilin, streptomisin, gentamisin, vankomisin ve teikoplanin için antibiyotik duyarlılık testi "Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI)" [önceki ismi ile; "National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS)"] kriterlerine uygun olarak disk difüzyon yöntemi ile yapılmış, yüksek düzey aminoglikozid direncinin (YDAD) belirlenmesi için streptomisin 300 µg (Oxoid) ve gentamisin 120 µg (Oxoid) diskleri kullanılmıştır[6]. Vankomisin ve teikoplanin için şüpheli zon çapı gözlenen suşlar E-test (AB Biodisk, Solna, İsveç) ile yeniden test edilmiştir.

Antibiyotik duyarlılık testlerinde rutin kalite kontrol önerilerine uygun olarak E. faecalis ATCC 29212 ve Staphylococcus aureus ATCC 25923 kontrol suşları kullanılmıştır.

Beta-laktamaz üretimi nitrosefin içeren çubuklar (Oxoid) kullanılarak üretici firma önerileri doğrultusunda değerlendirilmiştir.

İzolatlara ait veriler Windows tabanlı SPSS 11.01 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programında değerlendirilmiştir. Analiz için ki-kare testi kullanılmış, p< 0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Hastane kökenli infeksiyon tanımlaması, hastaneye yatıştan 48 saat ve daha sonra gönderilen hasta örneklerinden elde edilen izolatlar için yapılmıştır[7].

BULGULAR

Yüz on üç idrar, 52 yara, 33 kan, 18 dren ve/veya kateter, beş steril vücut sıvısı ve bir solunum sistemi olmak üzere toplam 222 hasta örneği değerlendirilmiştir. İzolatların elde edildiği örneklerin 110 (49.5%)'u bayan, 112 (50.5%)'si erkek hastalardan gönderilmiştir. Yatarak tedavi gören hastaların kayıtları incelenerek bu hastalardan elde edilen izolatların %81.4'ünün hastane kökenli olduğu belirlenmiştir. Tür tayini yapılan 115 izolatın 77 (%67.3)'si E. faecalis, 31 (%26.9)'i E. faecium, 3 (%2.6)'ü E. casseliflavus ve 1 (%0.9)'i E. durans olarak belirlenmiştir. Üç izolat (%2.6) için kullanılan sistem ile tür belirlemesi yapılamamıştır. Tanımlanan enterokok türlerinin örneklere göre dağılımı Tablo 1'de gösterilmiştir

İzolatların hepsi vankomisin ve teikoplanine duyarlı bulunmuştur. İzolatlar genelinde penisilin direnci %50.0 bulunmuştur. Bu oran E. faecalis izolatlarında sırasıyla %40.2 ve E. faecium izolatlarında ise %70.9 olarak saptanmıştır (Tablo 2).

İzolatların genelinde YDAD, streptomisin ve gentamisin için sırasıyla %54.9 ve %46.8 olarak belirlenmiştir. İzolatların 21 (%9.4)'inde streptomisin ve gentamisin direnci birlikte bulunmuştur. Yüksek düzey streptomisin direnci (YDSD) E. faecalis ve E. faecium'da sırasıyla %53.2 ve %54.8 iken, yüksek düzey gentamisin direnci (YDGD) sırasıyla %42.8 ve %48.3 olarak saptanmıştır (Tablo 2). YDAD'nde iki enterokok türü arasında istatistiksel anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p> 0.05).

İzolatlarda beta-laktamaz üretimi gözlenmemiştir.

TARTIŞMA

Enterokok türleri düşük virülansa sahip olmalarına rağmen tedaviye dirençli, ciddi infeksiyonlara neden olabilmektedir. Enterokok türleri içinde E. faecalis klinik örneklerden izole edilen enterokokların %80-90'ını oluşturmaktadır[2,3]. Bu çalışmada tür tayini yapılan 115 izolatın 77 (%67.3)'si E. faecalis, 31 (%26.9)'i E. faecium, 3 (%2.6)'ü E. casseliflavus ve 1 (%0.9)'i E. durans olarak belirlenmiştir. Üç izolat (%2.6) için kullanılan sistem ile tür belirlemesi yapılamamıştır. Literatürde de, benzer sistemler kullanılarak tür tanımlamasının yapılamadığı yayınlar yer almaktadır[8,9].

Enterokok türlerinde kromozomal olan düşük düzeyde aminoglikozid direnci (DDAD), hücre duvar geçirgenliğinin azalmasıyla ilişkilidir. Aminoglikozidlerin beta-laktam veya glikopeptid gibi hücre duvarı sentezini engelleyen bir antibiyotik ile kombine edilmeleri halinde hücre duvarı geçirgenliğinin artmasına bağlı olarak DDAD sorunu ortadan kalkabilmektedir[2,10]. Beta-laktam antibiyotikler ile sinerjistik etkinin ortadan kalkmasına yol açarak enterokok infeksiyonlarının tedavisinde sorun oluşturan YDAD ise bifonksiyonel aminoglikozid modifiye edici enzimler yoluyla gerçekleşmekte, daha çok kazanılmış direnç olarak ortaya çıkmaktadır. YDSD adenil transferaz, YDGD ise 2'-fosfotransferaz-6 asetiltransferaz enzimi ile oluşmaktadır. Gentamisin direnci ile birlikte tobramisin, kanamisin, netilmisin ve amikasine de direnç görülmektedir. Buna göre gentamisin direnci, streptomisin dışındaki diğer aminoglikozidler için de iyi bir yol gösterici olmaktadır[2,4,10]. YDGD direnci ilk kez 1979 yılında Fransa'dan bildirilmiş, daha sonra tüm dünyada giderek artan sıklıkta tespit edilmeye başlanmıştır[4]. Avrupa Vankomisine Dirençli Enterokok (VDE) Çalışma Grubu'nun gerçekleştirdiği bir çalışmada Türkiye'de, YDGD'nin %48.1 oranında gözlendiği bildirilmiştir[11]. Ülkemizden yapılan ulusal bildirimlere göre ise YDSD'nin %18-54, YDGD'nin %9-65 arasında değiştiği gözlenmektedir[12-20]. Bizim çalışmamızda, streptomisin ve gentamisin için sırasıyla %54.9 ve %46.8 oranlarında direnç belirlenmiştir. İzolatların 21 (%9.4)'inde streptomisin ve gentamisin direnci birlikte bulunmuştur. YDSD E. faecalis ve E. faecium'da sırasıyla %53.2 ve %54.8 iken, YDGD sırasıyla %42.8 ve %48.3 olarak saptanmıştır. YDAD'de enterokok türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p> 0.05). Son yıllarda gentamisine direnç sağladığı halde diğer aminoglikozidlerin sinerjistik etki sağlamasını engellemeyen direnç genleri bulunmuştur. Bu genleri bulunduran izolatların yanlışlıkla bifonksiyonel enzim üreticisi olarak tanımlanmaması için yeni tarama testlerine ihtiyaç duyulduğu belirtilmektedir[10].

Ülkemizden yapılan bildirimlere göre penisilin direnç oranlarının %25-68 arasında, geniş aralıkta farklılık gösterdiği gözlenmektedir[10,13,17,18]. Bu çalışmada, izolatlarımız genelinde penisilin direnci %50 oranında bulunmuştur. İzolatlarımızda beta-laktamaz üretimi tespit edilememiş, penisilin direncinin düşük afiniteli penisilin bağlayan proteinlere bağlı olabileceği düşünülmüştür. Penisilinaz üretimine bağlı olmayan penisilin direnci E. faecium'da daha sık görülmektedir[4,21]. E. faecalis izolatlarımızda penisilin direnci %40.2 iken, E. faecium izolatlarımızda bu oran %70.9 olarak saptanmıştır.

Enterokok türlerinde vankomisin direnci özellikle Amerika Birleşik Devletleri (ABD) hastanelerinin yoğun bakım ünitelerinde önemli bir tedavi sorunu oluşturmaktadır. Avrupa'da %2-5 olarak bildirilen VDE oranları, ABD'de %13.6'ya yükselmektedir[11]. Ülkemizdeki VDE oranı için geniş çaplı, çok-merkezli çalışmalar mevcut olmasa da, bu oranın %1-2 olduğu düşünülmektedir[11]. Bu çalışmada değerlendirilen 222 izolatta VDE tanımlanmamıştır.

Ciddi enterokokal infeksiyonlarının tedavisinde aminoglikozidlerin, beta-laktam ve glikopeptidlerle kombinasyonu sinerjistik bakterisidal etkinlik sağlamaktadır. Ancak ülkemizde yüksek oranlarda olduğu gözlenen aminoglikozid direnci bu kombinasyonun yararlılığını azaltmaktadır. Beta-laktamlar için izolatlarımızda türler arasında gözlenen direnç farkı ciddi infeksiyonlarda enterokok izolatları için tür düzeyinde tanımlama yapılmasının gerekliliğini vurgulamıştır. İzolatlarımızda henüz glikopeptid direnci görülmemiş olmakla birlikte, ülkemizde artan bildirimleri nedeniyle VDE bakımından dikkatli olunması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Teixeira LM, Facklam RR. Enterococcus. In: Murray PR, Pfaller MA, Baron EJ, Jongensen JH, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 2003:423-33.
  2. Pai HC, Kim M. Antimicrobial resistance in enterococci. Yonsei Medical Journal 1998;39:554-61.
  3. Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin resistant enterococci. Clin Microb Rev 2000;13:686-707.
  4. Barbara E, Murray DM. Diversity among multidrug resistant enterococi. Emerg Infect Dis 1998;4:37-47.
  5. Guidelines for the collection, transport, processing, analysis, and reporting of cultures from specific specimen sources. In: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC (eds). Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5th ed. Philadelphia PA: Lippincott.
  6. Clinical and Laboratory Standards Institute/NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; fifteenth Information Supplement. CLSI/NCCLS document M100-S15 [ISBN1-56238-556-9]. Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suit 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2005.
  7. Gamer JS, Jarwis WR, Emori TG, Hughes JM. CDC definations for nosocomial infections. In: Olmsted RN (ed). APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice. St.Louis: Mosby, 1996:pp.A1-20.
  8. Vandamme P, Vercauteren E, Lammens C, et al. Survey of enterococcal susceptibility patterns in Belgium. J Clin Microb 1996;34:2572-6.
  9. Feizabadi MM, Asadi S, Aliahmadi A, et al. Drug resistant patterns of enterococci recovered from patients in Tehran during 2000-2003. Int J Antimicrob Agents 2004;24:521-2.
  10. Chow JW. Aminoglycoside resistance in enterococci. Clin Infect Dis 2000;31:586-9.
  11. Schouten MA, Hoogkamp-Korstanje JAA, Meis JFG, Voss A and the European VRE Study Group. Prevalence of vancomycin-resistant enterococci in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:816-22.
  12. Çınar T, Leblebicioğlu H, Sünbül M, Eroğlu C, Esen Ş, Günaydın M. Enterokoklarda yüksek düzey gentamisin ve streptomisin direncinin araştırılması. Flora Dergisi 1999;4:114-9.
  13. Kocagöz S, Çetinkaya Y, Uzun Ö, Akova M, Hasçelik G, Ünal S. Hastane infeksiyonlarından izole edilmiş stafilokok ve enterokok suşlarının çeşitli antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Flora Dergisi 1997:284-7.
  14. Akıncı E, Kılıç H, Karabiber N ve ark. İki hastanın kan kültüründen izole edilen vankomisine dirençli Enterococcus faecium suşları. Flora Dergisi 2002;7:126-8.
  15. Çaylan R, Üstünakın M, Kadımov V, Aydın K, Köksal İ. Klinik örneklerden izole edilen enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozid direnci ve antibiyotik duyarlılıklarının araştırılması. ANKEM Dergisi 2002, 16 (No.2).
  16. Akgül S, Sümerkan B. Enterokok türlerinde vankomisin ve yüksek düzey aminoglikozit direncinin araştırılması. İnfeksiyon Dergisi 1999;13:67-70.
  17. Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyan C ve ark. Kan kültürlerinden izole edilen glikopeptid dirençli E. faecium. Flora Dergisi 2000;5:142-7.
  18. Hoşgör M, Çavuşoğlu C, Tünger A, Özinel MA, Enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozit direnci. İnfeksiyon Dergisi 1997;11:7-9.
  19. Ünlü M, Ünlü G, Bakıcı MZ, Şahin A. Klinik örneklerden soyutlanan Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium kökenlerinin çeşitli antibiyotiklere direnci. İnfeksiyon Dergisi 2002;16:471-5.
  20. Kaçmaz B, Altan A. Antimicrobial resistance of enterococci in Turkey. Int J Antimicrob Agents 2005:535-8.
  21. Huycke MM, Sahm DF, Gilmore MS. Multiple drug resistant enterococci: The nature of the problem and an agenda for the future. Emerg Infect Dis 1998;4:239-49.

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Dr. Füsun CÖMERT

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Kozlu-ZONGULDAK

e-mail: fusbeg@yahoo.com

Makalenin Geliş Tarihi: 22.03.2006   Kabul Tarihi: 01.02.2007

Yazdır