Yazdır

Ev Yapımı Semizotu Konservesi Yedikten Sonra Görülen Botulizm

Fatma SIRMATEL*, Mehmet CANDAN**, Gönül BAKIR**, Özgür DAĞLI***, Ceren KUVANDIK***


    * Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, ŞANLIURFA

  ** Gaziantep SSK Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları Servisi,

*** Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, GAZİANTEP

ÖZET

Clostridium botulinum konserve et ürünü ve ev yapımı yiyeceklerin tüketilmesi sırasında insanlara besin yolu ile bulaşan bir hastalık olup, kuvvetli nörotoksini ile ölümlere yol açar. Bir ramazan yemeğinde ev yapımı semizotu konservesini yedikten sonra toplam 10 olguda botulismus tablosu izlendi. Adıyaman bölgesinden gelen 10 hastanın üçü öldü, diğer yedisi trivalan antitoksik serum tedavisi ile tamamen düzeldi. Ülkemizde ev yapımı konserveciliği oldukça yaygındır. Eğer hijyenik şartlarda gıda konserveciliği yapılmazsa ölümcül besin zehirlenmesi ve intoksikasyonları görülebilir. Ev yapımı konservecilikte yiyeceklerin iyice yıkanması, dengeli tuz oranı ve hijyenik şartların sağlanması botulismus olgularını önleyecektir.

Anahtar Kelimeler: Konserve, Botulismus, Antiserum

SUMMARY

An Outbreak of Food Borne Botulism Caused by Home Made Canned Purslane

Clostridium botulinum occurs as a food borne illness in people because of consumption of preserved meat product and home made canned concerves and it causes death through strong neurotoxine. A botulism outbreak was observed in ten patients after eating home made canned purslane in a Ramadan dinner. Three of ten patients came from Adiyaman area died, the rest were treated by trivalent antitoxic serum and they recovered completely. In our country home made canned food production is very common. But if enough hygenic conditions are not provided, it may cause death. In order to decrease and prevent botulism outbreaks and the food borne ilness, well hygenic conditions should be preserved and the rate of salt should be balanced well.

Key Words: Food/canned, Botulism, Immune sera

Botulismus insanlara ilk defa sosis ile bulaşmasından dolayı tanımlanmış, bir besin intoksikasyonudur[1-4]. Clostridium botulinum insanlara, sporlarını bulunduran (ev yapımı konserve, sosis, salam, bal gibi) yiyeceklerin yenmesi veya direkt temas (yaralanma) sonucu bulaşır ve kuvvetli nörotoksini ile ölümlere yol açar[5]. Bakteri anaerop sporlu bir basil olup, salgıladığı toksin ile paralizi yaparak hastalığın klinik görünümüne neden olur. C. botulinum insanlara bulaşma durumuna göre besin, yara ve yenidoğan botulismusu yapar[4-9].

Botulismus tablosunu yapan, A'dan G'ye kadar olan yedi tür toksin vardır[1,3]. Botulismus A, B, E toksini en sık görülen tür olup, besin zehirlenmesi yapar[1,2,8]. F subtipi toksin ölümcül seyreden tipidir[1]. Besin botulismusu insanlara salça, çeşitli soslar, patates, zeytinyağında sarımsak, fasulye ve yeşil sebzelerle bulaşabilir[8-12]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde en sık görülen yenidoğan botulismusu çocuğun emme zayıflığı ile görülür[6]. Yenidoğan botulismusu çocuklara bal ile bulaştığından dolayı bir yaşından önce bu yiyecek verilmemelidir. Yara botulismusu insanlara uyuşturucu ve keyif verici otlarla (kokainin burna çekilmesi) ve damar içi ilaç alışkanlığında direkt sporların alınması şeklinde de görülür[3,5,9]. Botulismusta ölüm %5 olup, mutlaka antitoksik serum ile tedavi edilmelidir[5,13]. Besinlerle alınan botulismus olgularında, toksin henüz bağırsaktan absorbe olmadan, hastaya irrigasyonlu kusturma ve lavman yapılması faydalı olabilir. Alınan toksin miktarı ile mortalite arasında doğru bir ilişki vardır[3].

Bir ramazan yemeğinde ev yapımı semizotu konservesini yedikten sonra toplam 10 olguda botulismus tablosu izlendi. Adıyaman bölgesinden gelen 10 olgudan birisi (salatadan en fazla yiyen ve 60 yaşında) hemen, diğer ikisi ikinci gün öldü. Toplam yedi hasta antitoksik serum ve destek tedavisi ile tamamen iyileşti. Bu sunumda ev konserveciliğinde botulismus tehlikesi bir kez daha gözden geçirildi.

OLGU SUNUMU

Bir ramazan yemeğinde 10 kişilik aile, ev hanımının yaptığı yoğurtlu, sarımsaklı semizotu konservesini yedikten 48-72 saat sonra bulantı, kusma, karın ağrısı şikayetleri ile Adıyaman Devlet Hastanesi'ne başvurmuş. Üç olguda, izlemin üçüncü günü yutma güçlüğü, konuşma bozukluğu, halsizlik, kaslarda yorgunluk, ptozis, görme sorunu (çift ve bulanık görme) yakınması olunca üniversite hastanesine sevkli olarak gönderilmiş. Olguların yaşları 14-70 arası olup, dördü kadın, altısı erkekti. Tüm olguların altta yatan başka bir hastalığı yoktu. Birinci dereceden akraba olan hastaların, acil servise başvurduğu zaman peltek konuşma, ağız kuruluğu ve göz kapaklarında düşme şikayetleri vardı. Hastaların fizik muayene bulgusu Tablo 1'de gösterilmiştir.

Nörolojik olarak hastaların derin tendon reflekslerinde hafif artma vardı. Klinik ve öykü olarak botulismusu düşündüren üç olguya tanı amaçlı yapılan elektromiyografi (EMG)'de amplitüd düşüklüğü botulismus ile uyumlu idi. Yaşlı hastalar (üçüncü, sekizinci ve onuncu hastalar) nefes almakta zorluk çekince yoğun bakıma alınarak solunum cihazına bağlandı. Hastalar fizik muayene, klinik, EMG ve radyolojik olarak Guillain-Barre, Myasthenia Gravis, Lambert-Eaton sendromları ve strok açısından ayırt edilmek amacı ile literatür bilgisine göre değerlendirildi[13]. Klinik olarak botulismus tanısı alan hastaların, yapılan rutin tam kan, kan biyokimyası, seroloji ve mikrobiyolojik tetkikleri normal sınırlarda saptandı. Hastalara tanı amaçlı yapılan lomber ponksiyonda beyin omurilik sıvısının mikrobiyolojik ve biyokimyasal değerleri ile beyin tomografileri normal sınırlarda saptandı. Hastaların kan ve gaita tetkikleri botulismus açısından incelenemedi. Yenilen semizotu konservesi elde edilemediği için kültür ve hayvan deneyi yapılamadı. Olgular botulismus toksin ve kültürü açısından doğrulanamadı fakat klinik ve anamnez ile botulismus olarak tanımlandı[5,13]. Hastalara dengeli sıvı ve elektrolit solüsyonu verilirken, ampirik olarak (aspirasyon pnömonisi açısından) kristalize penisilin (6 x 4 MU/gün) başlandı. Olgulara acil olarak yurt dışından trivalan antitoksik botulizm serumu (Behringwerke AG, Marburg Germany) temin edildi. Yedi olguya beş gün prospektüs doğrultusunda trivalan antitoksik serum (3 x 250 mg), kristalize penisilin (6 x 4 MU/gün) dengeli sıvı ve elektrolit solüsyonu verilerek oral beslenim yutma güçlüğünden dolayı kesildi. Olguların beş gün daha oral penisilin verilerek hastanede takipleri yapıldı ve iyileşme ile taburcu edildi. Antitoksik serum verilemeyen üç olgu gelişlerinin ilk günü solunum cihazına bağlanmalarına rağmen solunum yetmezliğinden kaybedildi. Fatal seyreden olguların toksin bulunan yemeği daha fazla yedikleri öğrenildi. Takip edilen yedi olgunun genel halsizlik, kaslarda güçsüzlük ve yutkunmada zorluk yakınmaları birkaç ay içerisinde kademeli olarak azaldı ve tamamen geçti.

TARTIŞMA

Botulismus ABD'de çocuklarda bal ile bulaşan bir besin intoksikasyonu olarak sık görülür. Bu tablo botulismus sporlarının oral alınması ve bunların bağırsakta açılması sonucu gelişir[3,6]. Son yıllarda damar içi ilaç alışkanlığı olanlarda yara botulismusu görülmeye başlanmıştır[9]. ABD'de görülen botulismus olgularında %25 oranında yiyecekler (foodborne) kaynak olarak saptanmıştır[1]. Botulismus olgularında ev yapımı konserveler de en sık bulaş kaynağı olarak bilinir[5,10-12]. Özellikle İngiltere'de fındık ezmeli yoğurt, İtalya'da peynir kreması ile bulaş sonucu görülen botulismus olguları vardır[3,4]. Anaerop bir bakteri olan C. botulinum'un uygun ortamda üremesi sırasında ortama salınan nörotoksin yiyeceklerin tadını bozmaz[8]. Yiyecekler alındıktan 18-36 saat sonra hastalığa özgü semptomlar başlar. En belirgin semptom ilerleyen, paralitik olmayan, simetrik desendan flask paralizi olup, her zaman otonomik sinirleri ve kafa çiftlerini tutar[13]. Hastalarda karın ağrısı, bulantı, nefes darlığı, ağız kuruluğu, dilde peltekleşme, gözkapaklarında düşme, kaslarda güçsüzlük ve görme bozukluğu (bulanık veya çift görme) vardır[9-12]. Bulantı kusma olmasına rağmen ishal daha az oranda saptanır[3,8]. Bazen semptomlar altı-on günde de ortaya çıkabilir[9-12]. Sunulan olguların kliniği botulismus ile uyumlu idi[5,13]. Olgularımızın şikayetleri üçüncü günden sonra nörotoksin etkisi ile görülen paralitik belirtilerdi. Kaybedilen olgular yemeği daha fazla yiyen ve toksine daha fazla maruz kalan hastalardı[1,5]. Bu üç olguya antitoksik serum verilemedi çünkü serum elimize ulaşmadan hastalar solunum yetmezliği tablosuna girmişlerdi. Daha önce Hoşoğlu ve arkadaşlarının bildirdikleri olgular gibi bu epidemide de C. botulinum kaynağı toprakta yetişen semizotu olup, semizotunun iyice yıkanmadan ve yeterince tuz oranı olmadan hazırlanmasıdır[10]. Çaylan ve arkadaşlarının sundukları en geniş botulismus epidemisinde (24 kişi) bulaş peynir olup, olgular dikkatli bir gözlem sonucu saptanmıştır[12]. Yiyeceklerde tuz oranının %10'dan fazla olması botulismus üremesini engelleyecektir[3,5]. Hindistan'da görülen C. butyricum besin zehirlenmesinde, pirinç ununda bulunan toksin epidemiye neden olmuştur[7]. Bu zamana kadar bildirilen botulismus olgularının klinik tablosu sunulan olgular ile benzerdir. Ancak teknik yetersizlik nedeni ile hastaların kusmuk, feçes gibi materyallerinden toksin izolasyonu yapılamadı. İnfeksiyon kaynağını oluşturan semizotu konservesi de elde edilemedi. Hızla sağlanan antitoksik serum sayesinde yedi olgu iyileşirken, üç olgu kaybedildi. Bu olgularda sekonder bir bakteriyel infeksiyon izlenmedi. Ancak hastalara ampirik olarak penisilin verildi. Bazen antitoksik serum verilmeden semptomatik tedavi ile düzelen olgularda halsizlik ve kas güçsüzlüğü uzun sürebilir[12].

Willke ve arkadaşlarının yayınladıkları botulism olgularında da ev yapımı sebze konservesi ile bulaş söz konusudur[11]. Hastaneye başvuran 10 olgudan yedisi antiserum tedavisi ile tamamen düzeldi. Botulismus olgularında hastaların kusturulması, ampirik olarak yara botulismusunda penisilin tedavisi önerilirken, üçlü antibotulismus serumu tedavinin temelini oluşturmaktadır[4,9,13].

Ülkemizde ev yapımı konserveciliği oldukça fazla olup, yeterli hijyenik şartlar sağlanmadığı takdirde botulismus olguları görülebilir[10-12]. Bazen olguların tanımlanması gecikebilir ve ölüm görülebilir. Özellikle toprak ile temas eden yiyeceklerin çok iyi yıkanması, tuz oranının fazla olması botulismus olaylarını azaltır[9,13]. En güçlü nörotoksin olan botulismus tedavisinde mutlaka hastalara antitoksik serum verilmelidir. Bazı olguların yanlış tanımlamalar ile gecikmenin ölümcül olabileceği düşünülerek dikkatli bir gözlem ile besin intoksikasyon olgularının semptomları, botulismus açısından akılda tutulmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. McCroskey LM, Hatheway CL, Fenicia L, Pasolini B, Aureli P. Characterization of an organism that produces type E botulinal toxin but which resembles Clostridium butyricum from the feces of an infant with type E botulism. J Clin Microbiol 1986;23:201-2.
  2. Campbell KD, Collins MD, East AK. Gene probes for identification of the botulinal neurotoxin gene and specific identification of neurotoxin types BE and FJ. Clin Microbiol 1993;31:2255-62.
  3. Hatheway CL. Clostridium botulinum and other clostridia that produce botulinum neurotoxin. In: Hauschild AHW, Dodds KL (eds). Clostridium botulinum-Ecology and Control in Foods. New York: Marcel Dekker Inc., 1992:3-20.
  4. European Communicable Disease Bulletin, Euro Surveillance 1999;4:1-21.
  5. Woodruff BA, Griffin PM, McCroskey LM, et al. Clinical and laboratory comparison of botulism from toxin types A, B, and E in the United States, 1975-1988. J Infect Dis 1992;166:1281-6.
  6. Aureli PK, Fenicia L, Pasolini B, Gianfranceschi M, McCroskey LM, Hatheway CL. VII. Two cases of type E infant botulism caused by neurotoxigenic Clostridium butyricum in Italy. J Infect Dis 1986;154:207-11.
  7. Chaudhry R, Dhawan B, Kumar D, et al. Outbreak of suspected Clostridium butyricum botulism in India. Emerg Infect Dis 1998;4:506-7.
  8. Meng X, Karasawa T, Zou K, et al. Characterization of a neurotoxigenic Clostridium butyricum strain isolated from the food implicated in an outbreak of food-borne type E botulism. J Clin Microbiol 1997;35:2160-2.
  9. Bleck TP. Clostridium botulinum. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:2178-81.
  10. Hoşoğlu S, Geyik MF, Yazanel O, Ayaz C, Özen A, Kökoğlu ÖF. İnfeksiyon Dergisi 1998;12:241-4.
  11. Willke Topçu A. Botulism. Willke Topçu A, Söyletir A, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları Kitabı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 1996:908-13.
  12. Çaylan R, Çan G, Aydın K ve ark. Bir botulismus salgını: 24 olgunun irdelenmesi. Flora 2001;6:42-8.
  13. Friedewald VE. Medscape Personal Professor: Botulism CME, from www.medscape.com/viewprogram/2618_pnt, August 28, 2003.

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Fatma SIRMATEL

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

ŞANLIURFA

e-mail: sirmatel@harran.edu.tr, sirmatel@yahoo.com

Makalenin Geliş Tarihi: 23.09.2003   Kabul Tarihi: 01.04.2004

Yazdır